КТ

    Диагностическое значение и методические основы проведения КТ исследования на дохирургическом этапе обследования больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями челюстно-лицевой области.



    2 3 4 5 6 7 

     

    Диагностическое значение и методические основы проведения КТ исследования на дохирургическом этапе обследования больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями челюстно-лицевой области.

    1. Диагностическое обоснование и роль КТ обследования больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями челюстно-лицевой области

    К объемным деструктивным заболеваниям ЧЛО принято от­носить патологические процессы, характеризующиеся прогресси­рующим ростом, обусловливающим деформацию и нарушение целостности костных, мягкотканых и хрящевых анатомических структур указанного региона. К ним причисляют доброкачест­венные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные за­болевания. Причины появления последних связаны с обтурирую-щим воспалением, паразитарными заболеваниями, а также дефек­тами развития лицевого скелета. К ним причисляют пневмо-, муко- и пиоцеле, распространенный полипозный риносинусит, эхинококковые кисты, фиброзную остеодисплазию, деформи­рующую остеодистрофию (болезнь Педжета) и др. (табл. 5, 6).

    Гистологическая характеристика деструктивных заболеваний ЧЛО чрезвычайно вариабельна. Это объясняется разнообразной структурой тканей, входящих в описываемый регион. В настоя­щее время существует немало классификаций. Большинство из них содержат перечень опухолей и опухолеподобных заболева­ний, группируемых по тканевому источнику, когда речь идет о первых, и по механизму появления, а также этиологии, когда речь идет о вторых [3-5, 14, 16, 18, 30, 34, 46, 63, 87, 100, 104].КТ пазух

    Все они не лишены недостатков. И тем не менее, принято считать обоснованным представлять соответствующую информа­цию, отражающую большое разнообразие опухолей и опухолепо-добных образований (табл. 5, 6).

    Таблица 5

    Опухоли челюстно-лицевой области

    Доброкачественные

    Злокачественные

    1

    2

    Эпителиальные органонеспецифичные

    Папиллома

    - плоскоклеточная

    - цилиндроклеточная

    - инвертированная Аденома

    Аденоматозный полип Онкоцитома (оксифильная аденома) Папиллярная кистаденома Адамантинома

    Базальноклеточный рак (базалиома) Плоскоклеточный рак

    - с ороговением

    - без ороговения Низкодифференцированный рак Переходноклеточный рак Циллиндроклеточный рак (цил-линдрома)

    Солидный рак

    Слизистый (коллоидный) рак Недифференцированный рак Аденокарцинома (железистый рак)

    Мезенхимальные

    Фиброма

    - мягкая

    - плотная Фиброзный полип Оссифицирующая фиброма Десмопластическая фиброма Цементирующая фиброма Нейрофиброма Миксома Фибромиксома Фиброксантома Хондрома

    Саркома Фибросаркома

    - дифференцированная

    - недифференцированная Миксосаркома Рабдомиосаркома Лейомиосаркома Липосаркома Остеогенная саркома Хондросаркома Гигантоклеточная саркома Ангиофибросаркома

    Продолжение табл. 5

    1

    2

    Мезенхимальные

    Хондромиксома


    Гемангиоперицитома (ангиосар-

    Липома


    кома)

    Миома


    Фиброксантома (злокачественная

    -рабдомиома


    фиброзная гистиоцитома)

    - лейомиома Остеома


    Гемангиоэндотелиома

    - компактная



    - губчатая



    - смешанная



    Остеобластокластома (гигантокле-


    точная опухоль)



    Остеоид-остеома (остеоидная ос-


    теома)



    Цементобластома



    Гемангиома



    - капиллярная



    - кавернозная



    - склерозированная



    Гломангиома



    Лимфангиома



    Ангиофиброма



    Нейрогенные

    Невринома


    Ольфакторные нейрогенные (эсте-

    Шваннома


    зионейрогенные)

    Симпатобластома


    - эстезионейроцитома

    Неврилемомма


    - эстезионейробластома

    Нейротекеома


    - эстезионейроэпителиома

    Миксома


    Эстезионеврицитома



    Нейрогенная саркома (нейрофиб-



    роксантома, злокачественная шван-



    нома)



    Неврилемомма



    Меланома



    - пигментная



    - беспигментная

    Продолжение табл. 5

    1

    2

    Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани


    Злокачественная лимфома

    - лимфосаркома

    - опухоль Беркитта

    - ретикулосаркома Лимфоэпителиома (опухоль Шминке)

    Макрофолликулярная лимфобла-стома (болезнь Брилла-Симмерса) Плазмоцитома (плазмоцитарная злокачественная лимфома)

    Таблица 6

    Опухолеподобные заболевания челюстно-лицевой области, отличающиеся деструктивным ростом

    Генез появления объемного деструктивного процесса челюстно-лицевой области

    Заболевания челюстно-лицевой области

    1. Пороки развития

    - фиброзная остеодисплазия

    - эпидермоидная киста

    2. Системные заболевания

    -саркоидоз

    - амилоидоз

    - миофиброматоз

    3. Наследственные

    - болезнь Педжета (деформи­рующая остеодистрофия)

    4. Обтурация выводного соустья па­зухи или выводного отверстия сли­зистых желез

    - ретенционная киста

    -мукоцеле

    -пиоцеле

    5 . Аллергическая перестройка ор­ганизма

    - фиброзно-отечный полип

    - ангиоматозный полип

    6. Паразитарный процесс

    - эхинококковая киста (одно- или многокамерная)

    7. Грибковое поражение

    - мицетома (аспергиллема)

    8. Воспалительные процессы, проте­кающие с некрозом костных структур

    - нома

    - остеомиелит

    9. Другие

    -репаративная гранулема - холестеатома -посттравматическая киста

    Диагностика перечисленных заболеваний ЧЛО сегодня стала более надежной. Это объясняется техническим прогрессом и со­вершенствованием возможностей обследования больных. Такой диагностический прогресс отразился на эффективности лечения [2, 11, 13, 27, 28, 42, 61, 91, 103].КТ

    Особенно важно, что в начале развития опухоли вышепере­численные объемные образования не отличаются специфично­стью симптомов [3, 14, 18, 19]. В свою очередь, такая особенность начального периода этих заболеваний затрудняет распознавание истинной природы деструктивных процессов. Это затягивает сро­ки выявления опухолей и опухолеподобных заболеваний в сред­нем до 6-8 и более месяцев [14, 27, 31, 39, 47, 63 и др.].КТ

    Когда возникает вопрос о планировании хирургического вмешательства, очень важно установить гистологическую струк­туру деструктивного заболевания ЧЛО. Она вариабельна. Это объясняется разнообразием тканевой основы в местах их появле­ния. Поэтому классификации объемных образований в/челюсти характеризуются и разнообразием, и сложностью. Чаще в основе их формирования, как следует из данных табл. 5 и 6, лежит гисто­логическая структура и генетический механизм развития [3-5, 14, 16, 18, 74 и мн. др.]. Окончательная диагностика такого многооб­разия объемных образований базируется на результатах патомор-фологического исследования биопсийного материала, которая с большой точностью позволяет верифицировать неопластический процесс. В тех же случаях, когда получение материала из опухоли для гистологического исследования не отличается легкостью или просто невозможно, предварительная, доверификационная диаг­ностика может оказаться чрезвычайно важной. В таких наблюде­ниях приобретают значение все методы обследования: жалобы больного и анамнез болезни, передняя и задняя риноскопия, пальцевое исследование носоглотки, пальпация проекции перед­них стенок в/челюстной пазухи. А также инструментальные ме­тоды исследования, к числу которых можно отнести диафаноско-пию, УЗИ, обзорную рентгенографию придаточных пазух носа, рентгенотомографию, в том числе контрастную, КТ, МРТ и пунк­цию в/челюстной пазухи через нижний или средний носовые хо­ды, а также эндоскопический аппаратный осмотр.

    Все они должны осуществляться в определенной последова­тельности, иными словами, подчиняться алгоритму, позволяю­щему с меньшей вероятностью допустить диагностическую ошибку (табл. 7-10). Это особенно важно для планирования ме­тодических основ выполнения хирургического вмешательства и проведения лучевой терапии, которая не может быть эффектив­ной без точного определения полей облучения.

    В представленной последовательности обследования особая роль принадлежит результатам КТ, МРТ и патоморфологическо-му анализу биопсийного материала. Последний метод позволяет дать точный диагноз, но не дает возможности определить распро­страненность опухолей и других изменений, имеющих объемный характер. Именно этот недостаток восполняют КТ и МРТ. Однако их ценность не ограничивается этим чрезвычайно важным досто­инством. При обследовании больных с названными группами за­болеваний в доверификационный период они позволяют, правда, с определенной, хотя и не с абсолютной достоверностью, провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброка­чественными объемными поражениями [7, 11, 19, 31, 62]. Само со­бой разумеется, что приведенные возможности трудно переоце­нить. Этот метод позволяет констатировать наличие объемного образования, определить его распространенность, дать характери­стику границ и тени, а также поражение в глубину лицевого и моз­гового черепа. Эти сведения оказывают неоценимую услугу, когда возникает необходимость выбрать адекватную тактику лечения, в том числе хирургического [8, 12, 17, 38, 47, 52, 54].КТ

    К этому следует добавить, что КТ позволяет проследить по­сле операции изменения в послеоперационной полости и около­носовых пазухах [12, 24, 29, 32]. И все это на фоне не определяе­мых традиционной рентгенографией изображений анатомических структур: жировой клетчатки лица, жевательных и мимических мышц, мышц глаза, зрительного нерва, глазных яблок, содержи­мого крыловиднонебных и подвисочных ямок, ретромандибуляр-ных, носоглоточных и окологлоточных пространств [36, 37, 59, 64, 65, 70, 85]. Учет этих данных позволяет получить неоценимую по важности информацию о стадии развития опухоли ЧЛО и ее распространенности. Это, бесспорно, помогает выбрать более

    Таблица 8

    Алгоритм разбора характера и плотности тенеобразования на нативных КТ при объемных деструктивных заболеваниях ЧЛО

    Таблица 9

    Алгоритм разбора границ и формы тенеобразования на нативных КТ при объемных деструктивных заболеваниях ЧЛО

    Таблица 10

    Алгоритм разбора тенеобразования костных и мягкотканных структур на нативных КТ при объемных деструктивных заболеваниях ЧЛО

    адекватный способ ликвидации опухоли: хирургический, лучевой, химио-терапевтический или комбинированный [8, 17, 23, 43, 52, 54, 61, 65]

    2 3 4 5 6 7