КТ

    Характеристика КТ тени при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области и ее значение для диагноза.



    2 3 4 

     

    Характеристика КТ тени при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области и ее значение для диагноза.

    Ранняя диагностика злокачественных новообразований ЧЛО не всегда простая задача. Начальное их развитие очень часто от­личается отсутствующей или скудной симптоматикой. В некото­рых наблюдениях появление неоплазм указанного региона маски­руется воспалительной патологией. Это связано с тем, что место появления первичного очага, если оно не находится на коже и слизистой оболочке обозримых полостных органов ЧЛО, не от­ражается в жалобах, анамнестической информации и не проявля­ется ни наличием функциональных расстройств, ни визуально оп­ределяемыми признаками при наружном осмотре и эндоскопии, ни по результатам обычной рентгенографии, УЗИ и т. п. Указан­ный показатель качества диагностической работы зависит и от времени обращения больного за помощью, а оно часто бывает до­вольно поздним, даже в тех случаях, когда на протяжении дли­тельного времени признаки заболевания становятся достаточно рельефными. Такая ситуация формируется либо по вине больно­го, либо из-за незаконного участия в их лечении парамедиков, не имеющих медицинского образования и использующих в терапии травы, заговоры и прочее. Иногда немалую роль в этом же плане играет и низкий показатель оказания медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения. Именно на этом уров­не не всегда, к сожалению, осуществляется полноценное обследо­вание больных, в том числе с хроническими, воспалительными заболеваниями ЛОР органов, в которых формируются предрако­вые изменения. Учитывая это, можно утверждать, что возможно­сти, позволяющие осуществить раннюю диагностику злокачест­венных новообразований ЧЛО, зачастую не используются в пре­делах необходимого. Это относится и к анализу клинических проявлений заболеваний, и к частоте использования цитологиче­ских исследований содержимого слизи, гноя и промывной жидко­сти, и к частоте патогистологического изучения операционного материала, и результатам диагностической пункции, которая должна проводиться по тщательно разработанной последователь­ности ее выполнения и оценке ее результатов. Все перечисленное, имеющее отношение к данным, получаемым с помощью обще­принятых и часто используемых рентгенографии и УЗИ анатоми­ческих образований ЧЛО, характеризует онкологическую насто­роженность, от которой в конечном итоге зависит своевременная результативность диагностической работы.КТ пазух

    Отмеченное заставляет обратить внимание на некоторые при­знаки, позволяющие заподозрить наличие злокачественного но­вообразования. Их можно получить при использовании доступ­ных методов обследования.

    К их числу относятся: ^ анамнестическая информация о появлении или усилении одно­сторонних парастезий типа острых, тупых и распирающих ощущений, головной боли, затрудненного носового дыхания, гнойных выделений из носа с неприятным запахом и с приме­сью крови или ее прожилками, ощущением нарастающей за­ложенности в ухе с понижением слуха, появлением храпа, за­крытой гнусавости; ^ данные наружного осмотра, рино- и фарингоскопии, позво­ляющие обнаружить асимметрию лица, выпячивание глазного яблока и ограничения его подвижности, наличие разрастаний на слизистой оболочке и смещение анатомических структур в полости носа, носоглотке и глотке; ^ односторонняя, а иногда и двусторонняя втянутость барабан­ной перепонки с признаками кондуктивной тугоухости; > некоторые особенности состояния околоносовых пазух на рентгенограммах, которые свидетельствуют об отсутствии их границ и краевой изъеденности объемного образования или утолщенной слизистой оболочки на каком-то участке;

    ^ результаты диагностического прокола, при котором конец иг­лы оказывается в регидной ткани, не позволяющей ввести в пазуху жидкость и ее отсосать, что не характерно для полипов, кист и утолщенной слизистой оболочки, которые иглой не прокалываются, а отталкиваются и при работающем соустье не препятствуют введению в пазуху растворов и лекарственных препаратов;

    ^ обнаружение бластных клеток в мазках содержимого и про­мывных водах, полученных из носа и околоносовых пазух, а также патоморфологическую верификацию опухоли в мате­риалах, полученных при биопсии и операциях. Если при таком общепринятом обследовании, выполненном с пунктуальной последовательностью, выявляются признаки, сти­мулирующие подозрение или определяющие наличие злокачест­венного новообразования в ЧЛО, необходимо проводить углуб­ленное изучение патологии, в котором ведущее место должно от­водиться КТ или МРТ. Такой подход к решению диагностической задачи позволяет с большей убежденностью констатировать, есть или отсутствует опухоль, установить наличие признаков ее зло­качественности, что возможно благодаря выявлению КТ или МРТ симптомов и синдромов, формирующих КТ картину, в том числе характерную для злокачественного роста.

    Однако ценность своевременного использования КТ ограни­чивается не только отмеченным, но и другими возможностями этого вида обследования. Во-первых, КТ позволяет обнаружить неоплазму в ранних стадиях ее развития, что в какой-то степени отражается позитивным образом на диагностике заболеваний при первом обращении больного за помощью. Во-вторых, этот метод обследования проясняет распространенность неопластического процесса, что крайне необходимо для планирования хирургиче­ского и лучевого методов лечения. В-третьих, делает возможным осуществление контроля за ходом обследования больного и его достоверности, особенно в тех случаях, когда оно не совпадает с результатом КТ. Так бывает даже в отношении патоморфологиче-ского исследования. Ведь не секрет, что материал для биопсии может быть взят не из опухоли. Так бывает в тех случаях, когда обследующим допускается ошибка из-за трудностей доступа или изменений, подозрительных на неоплазму, но не имеющих к ней отношения. И, наконец, особую диагностическую роль КТ играет в тех случаях, когда доступ к опухоли отсутствует. В таких на­блюдениях доверификационный КТ диагноз иногда обосновывает хирургическое вмешательство для получения доступа к неоплаз­ме и надежного взятия материала для последующего его пато-морфологического изучения или экспресс биопсии. Если послед­няя подтверждает доверификационный диагноз, то в некоторых случаях, особенно при нежелательной отсрочке вмешательства, по­зволяет решить вопрос о полном завершении операции. Так при злокачественных новообразованиях ЧЛО, особенно при локализа­ции в в/челюсти, приходится поступать не так уж редко, поскольку результативность лечения этих больных без использования хирур­гического вмешательства почти, как правило, не позволяет наде­яться на выздоровление. При распространенных эпителиальных высокодифференцированных злокачественных новообразованиях ЧЛО от такой тактики не избавляет и предоперационная лучевая терапия. Даже в тех наблюдениях, когда она позволяет уменьшить объем опухоли, хирургическое вмешательство следует осуществ­лять с учетом первичных границ неоплазмы, поскольку иное реше­ние заметно ухудшает результативность лечения. А их определе­ние при уменьшении размеров становится затруднительным, а ино­гда и невозможным. Поэтому, если речь идет об использовании лучевой терапии, то лучше, чтобы она так же, как и химиотера­пия, проводилась в послеоперационном периоде.

    Однако описанным образом поступать следует не всегда. При ограниченных и даже распространенных опухолях ЧЛО, в част­ности с локализацией в носоглотке, в среднем этаже глотки, из-за трудного доступа к ним, из-за их низкой дифференциации, а ино­гда системности течения, необходимо отдавать предпочтение хи-миолучевой терапии, которая при названных локализациях опу­холей в подавляющем большинстве наблюдений может быть обоснована патоморфологическим диагнозом.

     

    Учитывая отмеченное, нам представилось необходимым, воспользовавшись информацией, содержащейся в предыдущей главе, дать КТ характеристику опухолевой тени и ее отношения к окружающим тканям при эпителиальных, мезенхимальных и ней­рогенных злокачественных опухолях. При этом мы сочли необхо­димым представить материал КТ обследования в плане, есть ли при них сходные признаки. Это, само собой разумеется, необхо­димо для осуществления не только факта установления злокаче­ственного роста, но и для определения возможностей выявления КТ различий между опухолями, включенными в названные груп­пы неопластического процесса.

    Даже при наиболее часто встречающемся плоскоклеточном раке с преимущественной локализацией в области в/челюсти до­минируют сходные КТ признаки. Но есть и незначительные раз­личия, которые определяются только при сравнении отдельных КТ. Поэтому последние не могут быть признаны патогномонич-ными.

    Во всех наших наблюдениях неороговевающего и орогове-вающего рака изображение его КТ тени не было гомогенным. На ее фоне с плотностью в пределах +38,5HU - +55HU были видны просветления, имеющие причудливую форму с плотностью, ус­тупающей основной тени неоплазмы на +15HU - +28HU. Наряду с отмеченными особенностями тенеобразования во всех наших наблюдениях четко регистрировался и КТ симптом инфильтра-тивного остеолизиса. Его признаками были исчезновение костных структур и наличие на отдельных КТ костных фрагментов, нахо­дящихся в тени основной опухоли. Если последние обнаружива­лись, они находились в различных фазах инфильтративного ос-теолизиса. При этом те фрагменты, которые обнаруживались на периферии тени, были более сохранными. Признаки остеолизиса выявлялись в них только по их периферическому краю. Ближе к центру этот процесс, разрушающий костные фрагменты, нарас­тал. В результате они теряли присущую им плотность и представ­ляли иногда едва уловимые "пятна", имеющие чуть большую плотность, нежели плотность тени опухоли (рис. 62).

    Дополнительно следует отметить, что костные фрагменты внутри КТ тени опухоли на КТ были обнаружены при плоскокле­точном неороговевающем раке и то лишь у 1/3 пациентов с таким вариантом неопластического процесса. При ороговевающем плоскоклеточном раке при визуальном анализе КТ их выявить не удалось.

    Рис. 62. КТ больного Т-ва, 56 лет, выполненное в аксиаль­ной и коронарной плоскостях с характерными КТ призна­ками злокачественной эпителиальной опухоли в/челюсти.

    Учитывая те представления, которые были изложены в пре­дыдущей главе, нужно полагать, что наличие костных фрагмен­тов в КТ тени опухоли можно принимать как показатель быстрого роста неоплазмы. И здесь следует отметить, что его выявление не является патогномоничным признаком, указывающим на особен­ности роста. Тем не менее, не имея других и сопоставляя его с анамнезом и результатами клинического обследования больных, он может оказаться дополнительным симптомом указанной осо­бенности развития опухолевого инфильтрата.

    Нельзя обойти вниманием эту же особенность роста плоско­клеточного рака, но по отношению к мягкотканным образовани­ям, соседствующим с опухолью

    2 3 4