КТ

    ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ.



    2 3 4 5 6 7 8 9 

    РМАПО, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

    ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ.

    Современные технологии лучевой диагностики имеют большое значение в онкологической практике, обеспечивая точные и своевременные данные о наличии и распространенности опухолевого процесса.

    И.Е. Тюрин

    В течение последних лет наблюдается интенсивное развитие всех технологий лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии. К таким техноло­гиям можно отнести традиционное рентгенологическое исследование с различ­ными его методиками (рентгеноскопия, рентгенография и др.), ультразвуковую диагностику (УЗД), рентгеновскую компьютерную томографию(КТ) и магнитно-резонансную томографии (МРТ), традиционную ангиографию, а также различные методы и методики ядерной медицины. Общими векторами такого развития являются: по­вышение значимости и сложности компьютерного обеспечения любой техноло­гии и отдельных приборов; повсеместная интеграция различных технологий для решения диагностических задач в рамках одной анатомической области, систе­мы или патологии; быстрое и всестороннее развитие интервенционной радио­логии с привлечением к этому разделу медицины все новых лучевых технологий.

    Традиционно лучевая диагностика в онкологии была ориентирована на реше­ние ряда основных задач, к которым можно отнести раннее выявление онколо­гических заболеваний, нозологическую их диагностику, стадирование и оценку результатов лечения.КТ,МРТ В современных условиях можно говорить о формировании определенных направлений лучевой диагностики, которые реализуются на раз­личных этапах оказания онкологической помощи и требуют различных органи­зационных, технологических и методических подходов. К таким направлениям относятся:

    1) ранняя (доклиническая) диагностика новообразований или скрининг он­кологических заболеваний;

    2) оценка патологических изменений органов и тканей при использовании неинвазивных лучевых технологий;

    2.1. диагностика и дифференциальная диагностика выявленных патологичес­ких изменений, в частности онкологических и не онкологических заболеваний, определение анатомических и функциональных особенностей патологического процесса;

    2.2. стадирование злокачественных опухолей, включая традиционную оценку распространенности первичной опухоли, метастазов в регионарные лимфати­ческие узлы и наличие отдаленных метастазов;

    2.3. оценка результатов хирургического, лекарственного и лучевого лечения, включая как изменение собственно опухолевой ткани, так и возникающие в ходе лечения осложнения или реакции;

    2.4. динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки после лече­ния;

    3) интервенционные радиологические процедуры, т.е. малоинвазивные лечеб­ные и диагностические мероприятия под контролем различных лучевых техно­логий.

     

    Решение каждой из перечисленных задач применительно к конкретному па­тологическому процессу также требует использования различных лучевых тех­нологий или их сочетаний. Однако, если в прошлые годы в лучевой диагностике (диагностической радиологии) доминировал принцип последовательного про­движения от простой методики к более сложной, то в течение последних лет все большее распространение получает принципиально иной подход. Он заключа­ется в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих методик или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективно­го результата [7, 18, 20]. Типичным примером последних лет в этой области явля­ется применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с последующей КТ или МРТ для оценки распространенности опухолевого процесса на уровне всего организма [12, 37]. Такой подход неизбежно приводит к серьезным струк­турным изменениям как в самой лучевой диагностике, так и в онкологической практике в целом.

    Скрининг онкологических заболеваний. Скри­нинг как организационное мероприятие направлен на выявление заболевания у лиц, не имеющих клиничес­ких проявлений этого заболевания и, следовательно, не имеющих оснований для обращения за медицинской помощью. Проведение массовых лучевых исследований с целью ранней диагностики онкологических заболе­ваний всегда имело сторонников и противников [5]. Это обусловлено тем, что выявление опухоли в доклиничес­кой стадии своего развития далеко не всегда соответ­ствует понятию «ранняя диагностика». В настоящее вре­мя исследователями сформулированы основные требо­вания к любым программам скрининга онкологических заболеваний, в том числе основанных на лучевых тех­нологиях [6]:

    - заболевание должно быть достаточно распростра­ненным и иметь большое социальное значение;

    - необходим диагностический тест (метод лучевой диагностики), позволяющий надежно выявлять заболе­вание в доклинической стадии;

    - должна существовать возможность излечения выяв­ленного заболевания с помощью существующих методов;

    - скрининг должен приводить к снижению смертнос­ти от данного заболевания в популяции;

    - скрининг должен быть экономически выгоден, т.е. затраты на раннюю диагностику должны быть ниже зат­рат на лечение больных, обращающихся за медицинс­кой помощью с клиническими симптомами.

    Указанные принципы в настоящее время реализова­ны в лишь одной скрининговой программе, основанной на применении лучевой технологии, - маммографичес­ком скрининге не пальпируемого рака молочных желез. В отдельных странах программы маммографического скрининга приняты на государственном уровне, во мно­гих странах они имеют общенациональное распростра­нение, но финансируются из негосударственных источ­ников. Эффективность скрининга рака молочной желе­зы при маммографии сегодня не вызывает сомнений [2, 4]. Основные дискуссии в последние годы разворачива­ются вокруг отдельных аспектов этих программ [31, 33], в частности обсуждаются:

    - возрастные границы, в которых целесообразно на­чинать и заканчивать скрининг, их зависимость от нацио­нальных особенностей;

    - возможность применения УЗД для оценки не паль­пируемого рака молочных желез и место этой техноло­гии в первичной и уточняющей диагностике;

    - технологические аспекты применения цифровой маммографии, возможность и экономическая целесооб­разность замены пленочных аппаратов на цифровые;

    - значение МР маммографии в уточняющей диагнос­тике рака молочной железы.

    Следует отметить, что в России маммографический скрининг до настоящего времени не проводится, что свя­зано с отсутствием финансирования таких программ, нехваткой в большинстве регионов оборудования и ква­лифицированных кадров, недостаточной организацион­но-методической проработкой системы скрининга.

    Наряду с маммографическим скринингом, в ряде стран интенсивно развиваются и другие программы доклини­ческой диагностики, в том числе раннее выявление рака легкого при использовании низкодозной спиральной КТ, рака толстой кишки на основе виртуальной КТ или МР колоноскопии и ряд других. Среди них наиболее суще­ственные результаты получены в изучении вопросов ран­ней диагностики рака легкого.

    Современные проспективные рандомизированные программы по изучению возможностей скрининга бронхогенного рака основаны на использовании низ-кодозной спиральной КТ [5, 6, 9]. Основным преимуще­ством этой технологии является существенно большая, в сравнении с рентгенографией и флюорографией, раз­решающая способность. Применение спиральной КТ позволяет уверенно выявлять очаги в легочной ткани размером 2-3 мм. При этом современные протоколы сканирования снижают дозу облучения до 2 мЗв [14, 23]. Это лишь в 1,5 раза больше, чем при проверочной флю­орографии. В большинстве крупных исследований по­казано, что низкодозная КТ позволяет выявлять очаги в легких у 10-12% обследованных из групп риска, кото­рые у 0,5-1,5% представляют собой бронхогенный рак. Более 80% этих опухолей не видны при рентгеногра­фии. У 80-95% пациентов КТ позволяет выявлять рак в I стадии.

    Основными ограничениями в широком применении низкодозной КТ для скрининга бронхогенного рака яв­ляются большое количество ложноположительных ре­зультатов, относительно высокая стоимость самой тех­нологии, отсутствие убедительных доказательств сниже­ния смертности больных в группах скрининга в сравне­нии с контрольными группами или популяцией в целом[13, 25].

    Диагностика и стадирование злокачествен­ных новообразований. В последние годы наблюда­ется быстрое развитие всех лучевых технологий, на­правленных на диагностику и определение стадии но­вообразований различных локализаций. Цифровая радиография (рентгенография) прочно заняла свое место в арсенале традиционной рентгенодиагности­ки и постепенно вытесняет пленочную рентгеногра­фию из повседневной практики [2, 3, 22, 26]. Основны­ми преимуществами существующих в настоящее вре­мя систем для цифровой радиографии систем являют­ся:

    - значительное повышение качества проводимых ис­следований за счет устранения фотохимического про­цесса и исключение погрешностей, связанных с экспо­зиционными факторами;

    - сокращение доз облучения пациентов за счет ис­пользования более чувствительных приемников излуче­ния, а также уменьшения числа повторных исследований (технический брак, утрата снимков и др.);

    - дополнительные возможности математической об­работки цифровых изображений с целью повышения информационной насыщенности изображения;

    - возможности сохранения, анализа и передачи изоб­ражений в электронном виде, в том числе создание элек­тронных архивов, баз данных и телемедицинских сетей.

    Все эти преимущества реализуются в современных рентгеновских цифровых аппаратах, обладающих исклю­чительно высокими потенциальными возможностями. Основные технологии цифровой радиографии основа­ны на использовании фотостимулируемых запоминаю­щих экранов, систем «оптика - ПЗС матрица» и так на­зываемых плоских панелей (flat panels) [26, 30]. В нашей стране для рентгенографии легких долгое время исполь­зовались в основном цифровые системы (так называе­мые цифровые флюорографы), основанные на сканиру­ющем принципе

    2 3 4 5 6 7 8 9