КТ

    РАННИЙ АРТРИТ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВОВ.



    2 3 4 5 6 7 8 9 10 

    Рапопорт И. Э.

    РАННИЙ АРТРИТ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВОВ.

    Актуальность проблемы

    Ревматические заболевания - гетерогенная группа нозологических форм, преимущественно системного, реже -локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий и костей.

    Наиболее распространенным ревматическим заболеванием является ревматоидный артрит, поражающий 0.5 - 2% населения (и ~5% женщин > 65 лет). Диагностика РА проводится на основе классификационных критериев 1987 г., включающих в себя рентгенографию, как метод инструментальной диагностики. Отмечено, что на ранних этапах развития РА, достаточно трудно установить этот диагноз, так как часто в этот период воспалительное заболевание суставов - недифференцировано [Dixon WG, et al, 2005]. Выделяют особую группу пациентов, у которых на раннем этапе заболевания (до 1 года) невозможно установить достоверный клинический диагноз. Это группа больных с недифференцированным артритом (НДА). Ранний НДА может развиваться в РА, в любое другое РЗ, или спонтанно разрешиться.

    Единственным валидированным методом инструментальной диагностики РА, включенным в классификационные критерии EULAR [Arnett FC, et al, 1988], является стандартная рентгенография периферических отделов конечностей, которая позволяет оценить наличие костно-деструктивных изменений, а также сужения суставных щелей, и оценить эти изменения количественно. В настоящее время общепризнанным является мнение, что данный метод не позволяет оценить структурные изменения костей на ранней стадии РА, а предоставляет только более поздние признаки предшествовавшей активности заболевания, сформировавшиеся в результате изменения кости и хряща. Так, если в развернутой стадии РА чувствительность данного метода достаточно высока и составляет 77,2% [Arnett FC, et al, 1988], то в первый год от начала болезни она снижается до 20-30% [Devauchelle-Pensec V., 2001, 2004 и 2006;Paulus H.E., 2003 ].

    Некоторое время назад был разработан и стал активно применяться другой неинвазивный метод инструментальной диагностики - магнитно-резонансная томография. МРТ обладает большими возможностями в оценке состояния суставов, так как, помимо оценки состояния костной ткани, позволяет количественно и качественно оценить изменения синовиальной оболочки, суставного хряща, наличие и степень выраженности воспалительных изменений в периартикулярных мягких тканях, и в костной ткани (остеит).

    Внедрение любой новой технологии требует тщательного исследования. В настоящее время рентгенография конечностей сохраняет за собой эксклюзивное право рутинного применения в диагностике РА и других РЗ, сопровождающихся поражением периферических суставов. При помощи рентгенографии (путем балльной оценки по методам Sharp, Larsen и др., в различных модификациях) проводится оценка эффективности препаратов для лечения РЗ, в том числе новейших из них - генно-инженерных биологических препаратов.

    Возможности более широкого применения МРТ изучаются. Согласно последним рекомендациям EULAR по ведению обследования и лечения пациентов с ранними артритами [Combe В., 2007], МРТ признан более чувствительным методом, по сравнению с рентгенографией и клиническим осмотром в определении эрозий и синовитов. Имеются данные многочисленных исследований, что выявленные на МРТ синовиты, ОКМ и костные эрозии могут предшествовать появлению эрозий на рентгенограммах. Установлено, что только 10-15% эрозий, видимых на МРТ, можно обнаружить при помощи рентгенографии [Klarlund M, et al, 1999; McQueen FM, et al, 2001; Backhaus M et al, 2002; Hoving JL, et al 2004; Ejbjerg BJ, et al 2005; Duer-Jensen A. et al ,2008; Dohn U, et al, 2008]. Указывается, что в сомнительных случаях МРТ может быть полезен в определении синовита. В то же время ряд ученых [Goldbach-Mansky R., et al, 2003; Sharp JT, 2006] высказывают сомнения в необходимости использования данного метода, считая необходимым проведение его валидации.

    Вышеприведенные данные литературы свидетельствуют о многообещающих возможностях применения МРТ в диагностике РА, однако ценность получаемых данных об изменениях в костях и мягких тканях требует дополнительного исследования, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

    Цель работы

    Дать сравнительную топическую характеристику стандартного рентгенологического и низкопольного МР-томографического методов исследования в диагностике поражения мелких суставов кистей у больных ранним ревматоидным (РРА) и недифференцированными артритами (НДА). Оценить взаимосвязь клинико-лабораторных показателей активности заболевания с данными инструментальных методов исследования

    Задачи исследования

    1. Провести анализ МР-томографических признаков поражения костно-суставной системы в пястно-фаланговых суставах и суставах запястий у больных с ранним ревматоидным артритом и недифференцированным артритом

    2. Сравнить рентгенологический и МР-томографический метод диагностики ранних проявлений ревматоидного и недифференцированного артритов, выявить характерные изменения для обеих групп.

    3. Оценить значение низкопольной магнитно-резонансной томографии, как метода ранней диагностики ревматоидного артрита.

    4. Сопоставить рентгенологические и МР-томографические изменения в суставах кистей в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания и иммунологических параметров.

    5. Провести корреляционный анализ данных инструментального исследования и иммунологических параметров у больных РА.

    Научная новизна

    Впервые в России проведено исследование, проясняющее роль низкопольного МРТ-исследования в комплексной диагностике раннего артрита, его сравнительную ценность по отношению к признанной методике - стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп.

    Уточнена необходимость и очередность включения МРТ исследования в стандартное первичное обследование больных с ранним артритом.

    Определены МРТ - признаки раннего ревматоидного артрита и раннего недифференцированного артрита и представлены дифференциальные диагностические симптомы этих заболеваний.

    Доказано, что общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы не всегда позволяют в полной мере оценить активность и тяжесть РА на ранней стадии.

    Впервые в России продемонстрировано, что применение МРТ суставов кистей в сочетании с определением иммунологических маркеров (С-РБ, РФ, АЦЦП) у больных с РРА и НДА, позволяет более точно выявить степень активности заболевания и выявить группу больных с наиболее тяжелым его течением и неблагоприятным прогнозом, по данным первичного обследования.

    Практическая значимость

    1. Определены наиболее характерные зоны локализации деструктивных поражений и воспалительных изменений костной ткани и периартикулярных мягких тканей кистей у больных с РРА и НДА, по МРТ. При сопоставлении с результатами рентгенографии показано, что при МРТ изменения выявляются достоверно чаще.

    2. Доказана необходимость проведения МРТ кистей в рамках первичного обследования больных РА с целью уточнения диагноза и выявления ранних структурных изменений в суставах.

    3. Показано наличие значимых различий между показателями лабораторной активности и данных инструментальных методов исследования костей и мягких тканей кистей у больных с РРА и НДА, что может быть использовано при первичной постановке диагноза и определения группы с худшим прогнозом течения заболевания.

    Положения, выносимые на защиту

    • Низкопольная МРТ кистей может быть рекомендована как дополнительный метод, позволяющий уточнить наличие и степень деструктивного поражения костей, в рамках первичного обследования пациентов с ранним артритом.
    • Для пациентов с РРА и с НДА имеются существенные различия данных инструментального обследования (рентгенографии и МРТ), и последние могут быть использованы при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний суставов.
    • Необходимо сопоставление результатов рентгенологического и МР-томографического методов обследования для получения более полных данных о состоянии костно-суставной системы в обследуемой области, поскольку данные результаты взаимодополняют друг друга.

    Вклад автора в получении научных результатов

    Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме

    2 3 4 5 6 7 8 9 10