КТ

    КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВМЕЩЕННОГО ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОГО И КОМПЬЮТЕРНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.



    2 3 4 5 6 


    В. В. Рязанов

    КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВМЕЩЕННОГО ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОГО И КОМПЬЮТЕРНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.

    Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

    Проблема диагностики злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины несмотря на внедрение в клиническую практику современных неинвазивных методов лучевой диагностики [1].

    Эндоскопическое исследование, играющее основную роль в первичном обнаружении подобных опухолей, не позволяет выявить распространение опухоли за пределы стенки органа, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить отдаленные метастазы в других органах [2-4]. В диагностике опухолей данной локализации и в оценке результатов комбинированного лечения большое значение имеют лучевые методы исследования.

    Внедрение в клиническую практику новых диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и, в наибольшей степени, рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно усовершен­ствовало процесс получения дополнительных сведений о распространенности опухолевой патологии. Однако значительные трудности сохраняются в ряде ситуаций [5-8]. Указанные методы исследования, несмотря на свои преимущества, обычно позволяют выявить лишь структурные изменения [9, 10].

    Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику методов ядерной меди­цины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография,КТ был сделан значительный шаг в решении рассматриваемой проблемы. Указанные методы позволили визуализировать функциональные процессы, протекающие в нормальных условиях, и при возникновении неопластической патоло­гии - проводить своего рода неинвазивную биопсию [11-15].

    Однако определение точной локализации патологических изменений, выявленных при помощи методов радионуклидной визуализации, затруднено, что в значительной мере осложняет дальнейшие действия касательно тактики ведения больных со злокачествен­ными новообразованиями [3, 16, 17].

    Метод совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ- КТ) позволяет за одно обследование одновременно определять и морфологиче­ские и функциональные изменения, что дает возможность исключить неточности при совмещении результатов исследования. Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ-КТ в онкологии малочисленны и носят противоре­чивый характер [18, 19]. В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют.

    Материал и методы исследования. Методом совмещенной ПЭТ- КТ обследовано 99 больных с опухолями желудочно-кишечного тракта после комбинированного лечения. Подготовка больных к ПЭТ- КТ-исследованию включает в себя голодание в течение 4-6 ч перед исследованием, при этом за день до исследования выполняется предварительное очищение кишечника с помощью препарата « Фортранс». Непосредственно перед исследо­ванием измеряется уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Радиофармпрепарат (РФП) вводится внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

    В течение 60-90 мин, необходимых для включения введенного препарата в метаболиче­ские процессы с участием глюкозы, пациент находится в условиях, максимально снижающих двигательную, речевую и эмоциональную активность с целью уменьшения вероятности воз­никновения ложноположительных результатов.КТ Это достигается помещением его в отдельную палату в положение лежа с закрытыми глазами. Непосредственно перед укладкой на стол-транспортер пациент должен опорожнить мочевой пузырь и принять 300-500 мл воды для расправления стенок желудка. При опухолях толстой кишки также производится расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл воздуха per rectum.

    КТ-сканирование выполняется при 130 кВ, 160 мАс, толщина среза составляет 5 мм, шаг стола - 8 мм. Для проведения КТ-исследования больным перорально и внутривенно вводится рентгенконтрастное вещество. Сканируется все тело от большого затылочного отверстия до средней трети бедер.

    После выполнения КТ-исследования автоматически загружается протокол ПЭТ-сканирования в том же объеме. Время ПЭТ-сканирования одной зоны - 4-5 мин. Количе­ство исследуемых зон зависит от роста пациента и в среднем составляет 6-8. Общее время ПЭТ-КТ-исследования в целом колеблется от 24 до 40 мин.

    Данные КТ анализируются как при помощи визуальных методов построения раз­личных проекций (MPR - многоплоскостная реформация изображений; MIP - проекция максимальной интенсивности; SSD - вид оттененных поверхностей; VRT - режим объемного рендеринга), так и с измерением денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU).

    Оценка результатов ПЭТ осуществляется визуальным и полуколичественным методами. Визуальная оценка ПЭТ-данных проводится с использованием черно-белых шкал (Gray Scale, Invert Gray Scale) и различных цветовых шкал, что помогает определить локализацию, контуры и размеры очага и степень накопления в нем РФП. Прикладной про­граммный пакет «Fusion» позволяет проводить совмещение ПЭТ- и КТ-данных в различном процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТ>КТ, ПЭТ=КТ). В области наиболее сильного накопления РФП выполняют подсчет стандартизованного уровня захвата (СУЗ).

    Результаты и их обсуждение. При комплексном обследовании 18 пациентов после комбинированного лечения опухолей пищевода у 10 человек не было получено данных за рецидивную или метастатическую опухоль. При обследовании 32 больных после ком­бинированного лечения опухолей желудка данных за рецидив или генерализацию про­цесса не было выявлено у 22 пациентов. ПЭТ- КТ-картина оперированной толстой кишки проанализирована у 49 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и курсы химио- и лучевой терапии. У 22 больных не обна­ружено признаков остаточной опухоли и послеоперационных осложнений.

    У 7 больных с опухолями пищевода и у 8 - с опухолями желудка был выявлен рецидив новообразования. Генерализация опухолевого процесса отмечена у 5 больных с опухолями пищевода, у 6 - с опухолями желудка и у 25 - с опухолями толстой кишки. Часть больных с опухолями данных локализаций (30 человек) поступали в клиники неоднократно с интер­валом 4-12 месяцев, что позволило оценивать в динамике результаты их обследования.

    Определена ПЭТ-КТ-картина изменений после операций, выполняемых при раке пищевода и желудка. Наиболее часто производили резекцию пищевода с эзофагогастропла-стикой и проксимальную резекцию желудка и абдоминальных сегментов пищевода. Совме­щенная ПЭТ- КТ также позволила проанализировать картину живота после основных опера­ций, проведенных на толстой кишке по поводу рака. Наиболее часто выполнялись операции на прямой кишке (9 больных). Из числа оперированных на ободочной кишке наибольшее количество (4) составили пациенты, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию.

    Все выявленные при ПЭТ- КТ морфофункциональные особенности зависели от типа проведенной операции. В области анастомоза всегда определялось локальное утолще­ние стенки за счет наличия швов и окружающей их соединительной ткани в результате процессов пролиферации. В отличие от рецидива, локальное утолщение стенки имело характерную форму и ровные контуры. При выполнении ПЭТ- КТ в течение 4 месяцев после оперативного вмешательства у трех больных такие изменения сопровождались повышенным накоплением ФДГ (СУЗ - 7,0±2,2). Эти показатели у всех пациентов были меньше показателей СУЗ, выявляемых при наличии рецидивов опухолей.

    Применение совмещенной ПЭТ- КТ при обследовании больных после резекций пищевода, желудка и толстой кишки позволило определить вид выполненного оператив­ного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности и оценить функциональные изменения в зоне операции.

    Отсутствие компьютерно-томографических признаков рецидива рака и отсутствие накопления ФДГ в зоне оперативного вмешательства у обследованных больных являлось одним из показаний к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки

    2 3 4 5 6