КТ

    МРТ-ДИНАМИКА ОБЪЕМА ОЧАГОВ ОСТРОЙ ИШЕМИИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.



    2 3 4 5 6 

    МРТ-ДИНАМИКА ОБЪЕМА ОЧАГОВ ОСТРОЙ ИШЕМИИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.

    Татьяна Анатольевна Бондарева, Мурат Масгутович Ибатуллин, Игорь Марсович Михайлов, Рустем Наилевич Хайруллин.

    ‘ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 420012, г. Казань.

    Реферат. Изучены диагностические магнитно-резонансные изображения в режимах DWI, FLAIR и MRA головного мозга у 11 пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде после тромболизиса и в динамике. Показано, что МРТ в режиме DWI является адекватным методом мониторинга динамики ишемического процесса с учетом проводимой терапии.

    Ключевые слова: магнитно-резонансная томография,МРТ, диффузионно-взвешенные изображения, ишемия головного мозга, объем ишемического очага, тромболитическая терапия, ADC.

    Всвязи с развитием методов восстановления кровотока в артериях головного мозга в остром периоде инсульта особое внимание уделяется диагностическим методикам, оценивающим состояние мозга и динамику очага ишемии [1]. Они могут способствовать отбору пациентов для тромболитической терапии [2]. Острый инсульт определяется как клинический синдром с острым очаговым нарушением мозговой функции длительностью свыше 24 часов, связанный с неадекватным кровоснабжением мозга, и наличием ишемических изменений на диагностических изображениях. Пенумбра - это участок незавершенной ишемии вокруг зоны завершенной ишемии, которая имеет функциональные нарушения, но потенциально жизнеспособна, являясь мишенью для терапии [3, 4]. Ишемический очаг представляет собой неоднородное образование, состоящее из зон, различных по степени жизнеспособности: ядро, зона диффузионной аномалии, зона перфузионной аномалии и доброкачественная олигемия [6]. Считается, что в ядре происходят необратимые изменения, а остальные участки могут в той или иной степени восстанавливаться в результате реперфузии. Они объединены под названием «ткань под угрозой» [5]. Для выявления острых ишемических очагов применяется МРТ в диффузионно-взвешенном режиме (DWI) [7, 8].

    В то время как стандартная МРТ может дать результат с 8 часов от появления симптомов, очаги острой ишемии на DWI могут визуализироваться с первых минут [7, 8, 9]. Визуализация основана на ограничении диффузии молекул воды в нейронах в результате цитотоксического отека при ишемии. Участок, гиперинтенсивный на DWI, считается ишемическим ядром. При его увеличе­нии происходит увеличение очага ишемии [4].

    Измеряемый коэффициент диффузии (ADC) количественно выражает изменения диффузии в тканях. МРТ Снижение ADC связано с уменьшением потребности в энергии Na+-K+-ATФaзе и, таким образом, может выявлять ишемическое ядро как зону с недостатком энергии. ADC в зоне нарушения DWI прогрессивно снижается в острой фазе инсульта [4, 10, 11].

    В нашем исследовании на группе пациентов мы продемонстрировали возможности наблюдения за динамикой объема ишемического очага и ADC у пациентов после тромболизиса.

    Проведен ретроспективный анализ диагности­ческих изображений 11 пациентов, которые поступали в отделение лучевой диагностики ГУ МКДЦ с 14.12.2006 по 14.03.2008 г. Среди них было 8 мужчин (41-74 года, в среднем 55,2±9,2 года) и 3 женщины (21-74 года, в среднем 53,3±2,8 года). Время от появления клинических признаков до исследования не превышало 3 часов. Всем пациентам после получения информированного согласия от них или членов семей проводились КТ и МРТ исследования. Критерии включения: четкое время появления неврологического дефицита; пациенты с признаками инсульта в больших полушариях головного мозга; выполнение протокола МРТ в день госпитализации в течение первых 3 часов после появления дефицита, повторное МРТ на следующий день; проведение тромболизиса в день поступления. Всем пациентам был осуществлен тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена (актилизе): в 6 случаях селективный, в 5 - неселективный внутривенный.

    Протокол КТ: исследование выполнялось для исключения внутримозгового кровоизлияния (односпиральный рентгеновский компьютерный томограф Hi Speed CT/I (GEMS, 1998, 1/1 с) с рабочей консолью).

    Протокол МРТ: исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Signa Horizon (Lx-MR/i, 1.0Т, GE Medical Systems, USA, 1998, градиентная система HiSpeed, амплитуда 23 mT/m, версия программного обеспечения 9.1), первое из них - до начала тромболитической терапии - 0 день, второе - в 1-е сутки после тромболизиса, третье - в динамике, на 4-7-й день (в среднем на 5-й день). Применялись стандартные методики: Spin Echo, FLAIR (TR 5496 мс; TE 100 мс; inversion time - 2000 ms; 25 срезов; толщина - 4 мм; промежуток - 1 мм;КТ матрица - 256Ч192), MRA (3DTOF и 2DTOF,фазово-контрастные последовательности в зоне виллизиева круга; толщина - 1,4 мм, промежу­ток - 1 мм) и DWI (диффузионные эхопланарные последовательности, b=1000 с/мм с 2 градиентами с импульсом 180° (TE140 мс; TR1200 ms); толщина - 4 мм; промежуток - 1 мм; матрица - 512Ч512).КТ Обработка изображений производилась на рабочей станции Adwantage Windows ULTRASPARK (SUN Microsystems, Inc) с версией программного обеспечения 4.0.

    Объемы ишемических очагов измеряли на DWI МРТ [13]: гиперинтенсивные зоны выделяли на каждом слое вручную. Для исключения преувеличения объема очагов за счет вазогенного отека (Т2 shine-through) проводили коррекцию по картам ADC [4, 11]. Площади очагов вычисляли автоматически, суммировали и умножали на толщину среза и межсрезового промежутка [12]. Аналогично определяли объем в 1 и 5-й дни [4, 11]. В этих же зонах на 5 уровнях вычисляли ADC, определяли зону зеркального ADC (mADC), равную по площади, и симметричную [13], вычисляли относительный ADC (rADC) путем деления значений ADC на mADC [14, 15]. Аналогичные вычисления производились в 1 и 5-й дни.

    Статистический анализ производился при помощи пакета Microsoft Excel, сравнение и оценку достоверности - на основе стандартизации критерия Стьюдента.

    Ни одно КТ исследование в 0 день не показало геморрагических очагов. В одном случае в 1-й день визуализировались внутримозговое кровоиз­лияние в бассейне заинтересованной СМА.

    У всех пациентов была односторонняя блокада кровотока по средней мозговой артерии (СМА). В 6 случаях произошла частичная или полная реканализация после тромболизиса. В 4 (72,7%) случаях реканализации применяли селективный тромболизис. В группе, где реканализация не удалась, селективный тромболизис был выполнен лишь 2 (36,4%) пациентам.МРТ Гиперинтенсивные очаги, соответствующие острой ишемии, были выявлены у всех 11 пациентов в 0 день и сохранялись в 1 и 5-й дни, что не противоречит данным литературы [4, 16]. У всех пациентов произошло увеличение объема очагов [12], за исключением одного пациента, у которого очаг уменьшился в 0 день, хотя в 1-й день отмечалось появление новых ишемических очагов на месте резидуальных кист, и у одного пациента, у которого произошло незначительное уменьшение очага на 5-й день. На основании этих данных все пациенты, у которых произошло увеличение объема очагов в 1-й день, были подразделены на 2 группы: 1-я - с восстановившимся кровотоком по СМА, 2-я - с сохранявшейся окклюзией СМА. В 1-й группе, где селективный тромболизис был выполнен уменьшение очага), во 2-й - 63,6%; из-за небольшой выборки различия недостоверны. Важно отметить, что в 1-й группе объем очага в 0 день (23066 мм[1]) был в 3,92 раза меньше среднего объема у пациентов 2-й группы (90347 мм[2]; p<0,05). Во всех случаях отмечалась депрессия ADC в 0 день, усиливавшаяся в 1-й день [14, 15, 16]

    2 3 4 5 6