КТ

    ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ РЕГИОНАРНОГО МАТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, ОСЛОЖНЕННОГО ВТОРИЧНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ.



    2 3 4 5 6 


    ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ РЕГИОНАРНОГО МАТАСТАЗИРОВАНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, ОСЛОЖНЕННОГО ВТОРИЧНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ ПРОЦЕССОМ.

    Яблонский П.К, Павлушков Е.В.

    Кафедра госпитальной хирургии, Медицинский факультет, Санкт-Петербургский государственный университет

    Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург

    Введение

    Определение степени распространенности опухолевого процесса является ключевым моментом в диагностике любого онкологического заболевания, определяющим тактику лечения: целесообразность выполнения хирургического вмешательства, планирование комбинированного или комплексного лечения (1).

    Решая вопрос о хирургической резектабельности НМКРЛ, традиционно используют методы визуальной диагностики (ренгенография, КТ, МРТ, ПЭТ, ангиопульмонография), а также инвазивные методы (медиастиноскопия, трансторакальная биопсия, чрезбронхиальная аспирационная биопсия, чрезпищеводная эндоскопическая аспирационная биопсия, медиастинотомия, видеоторакоскопия) (2).

    Каждый из указанных методов характеризуется определенными показателями диагностической ценности при оценке первичной опухоли (T) и регионарного лимфатического аппарата (N) (3).

    К факторам, значительно снижающим информативность указанных процедур относят вторичные инфекционные осложнения, развивающиеся в ходе естественного развития РЛ, т. е. до использования любого вида противоопухолевого лечения. К наиболее часто встречающимся традиционно относят следующие клинико-рентгенологические формы таких осложнений: рак с распадом, обтурационный пневмонит, эмпиема плевры (4). Вторичные воспалительные изменения вносят определенные коррективы в интерпретацию результатов методов визуальной диагностики, а также диктуют необходимость избирательного их использования (5, 6).МРТ,КТ

    Задача клинического стадирования максимально точно определить степень распространенности опухоли до принятия решения о выборе лечебной программы, используя для этого методы визуальной диагностики, а также инвазивные методы. Учитывая ограничения, присущие любым диагностическим методикам, существует разница между результатами клинического (cTNM) и патологоанатомического (pTNM) стадирования. КТ,МРТ Данные одного крупного проспективного исследования свидетельствуют о том, что в 24% случаев происходит переоценка степени распространенности (up-staging) и в 20% опухолевый процесс представляется менее распространенным, чем он есть на самом деле (down-staging) (7).

    Целью данного исследования стало определение диагностической ценности самого распространенного метода визуальной диагностики, используемого для стадирования рака легкого - компьютерной томографии в случаях, когда естественное течение НМКРЛ осложняется вторичным инфекционным процессом.

    Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

    Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 273 пациентов с гистологически верифицированным диагнозом НМКРЛ, лечившихся в «ГУЗ» ГМПБ№2 г. Санкт-Петербурга и НИИ пульмонологии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова с1990 по2006 год, которым проведено хирургическое вмешательство. При этом, признаки вторичной инфекции были отмечены у 71 больных (26,0%).

    Таблица 1. Характеристика пациентов по полу и возрасту


    Без признаков инфекции

    С признаками

    вторичной

    инфекции

    р

    Число больных

    202

    71


    Возраст

    62,4±8,9

    59,8±8,8

    0.1140 (t-тест)

    Пол (м/ж)

    170/32

    64/7

    0.2431 (тест Фишера)

    Из таблицы видно, что в обеих группах преобладали мужчины статистической значимой разницы между группами по возрасту или половому составу выявлено не было

    Для проведения подробного анализа и выработки дифференцированной тактики мы выделили несколько подгрупп больных с инфекционными осложнениями, отражающие их клинические и патогенетические особенности течения НМКРЛ. Для этой цели использовалась классификация Л. Н.Бисенкова и соавт.

    Из таблицы видно, что в исследованной группе больных НМКРЛ больных с признаками параканкрозной пневмонией, гнойным перикардитом и медиастинальным лимфаденитом не было.КТ,МРТ В подавляющем большинстве отмечался обтурационный пневмонит (44 больных), причем абсцедирование в зоне пневмонита отмечено в 22 наблюдениях. Распад опухоли с вторичным ее инфицированием отмечен у 22 больных и в 5 наблюдениях заболевание сопровождалось эмпиемой плевры.

     

    Протокол обследования всех больных включал изучение жалоб и анамнеза заболевания, выполнение обязательной ФБС и, по показаниям, чрезбронхиальной биопсии, смывов из бронхов, трансторакальной биопсии и т. д. обязательную гистологическую верификацию диагноза. Всем больным выполнялось рентгенографическое исследование, высокоразрешающая компьютерная томография грудной клетки. В качестве порогового значения для метастатического поражения лимфатического узла принимался размер по короткой оси более 1 см (8). По показаниям выполнялись МРТ, ПЭТ, остеосцинтиграфия. Всем больным выполняли бодиплетизмографию, ЭКГ, 6-минутный тест для решения вопроса о переносимости планируемых операций. В случае необходимости объем исследований расширялся (эхокардиография, катетеризация камер сердца, стресс-ЭХОкардиография, исследования на фоне проводимой терапии и т.д.. При этом использовались общепринятые критерии переносимости резекции легочной ткани (9).

    При наличии вторичного инфекционного осложнения проводилась интенсивная предоперационная медикаментозная терапия, направленная на уменьшение степени выраженности клинических проявлений инфекции

    Как видно из таблицы, наиболее распространенным гистологическим типом опухоли во всех группах был плоскоклеточный рак. Лишь в группе периферических опухолей без признаков инфекции в трети случаев была верифицирована аденокарцинома, что соответствует общей тенденции преимущественного гистологического типа опухоли при центральных локализациях. Одним из критериев включения в исследование было проведенное оперативное вмешательство.

    Из таблицы видно, что при наличии обтурационного пневмонита частота пневмонэктомий (81,8%) была выше по сравнению с неосложненными опухолями центральных локализаций (51,2%), p= 0.01406 (точный тест Фишера).КТ,МРТ

    Стандартным компонентом хирургического лечения НМКРЛ было выполнение систематической лимфодиссекции. При этом систематическая лимфодиссекция преследовала две цели: увеличение радикальности операции и корректное стадирование опухоли по критерию N. В случае эксплоративной торакотомии выполняли выборочную биопсию лимфатических узлов средостения (sampling).

    Статистическая обработка материала выполнялась с использованием программного пакета R 2.4.0 - среды для статистических вычислений. Указанная среда является свободно распространяемым программным обеспечением с открытым исходным кодом и доступно для использования в рамках лицензии GPL (10). КТ,МРТ Использовались следующие статистические методы: для сравнения бинарных переменных - точный тест Фишера и критерий хи-квадрат.

    Доверительные интервалы диагностических критериев рассчитывались с использованием Clinical Decision Making Spreadsheet Calculator (11).

    Сравнение параметров диагностической ценности КТ в разных группах больных производилось с использованием программы Meta-DiSc 1.4 (12)

    2 3 4 5 6