КТ

    КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ.



    2 3 4 5 

    КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

    Котельникова Л.П., Каменева О.С., Дмитриева A.M.

    ГОУВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь.

    В настоящее время неуклонно увеличивается частота встречаемости опухолей надпочечников, в том числе и гормонально-неактивных. Ком­пьютерная томография (КТ) является одним из ведущих методов диаг­ностики новообразований надпочечников. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 75 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении общей хирургии Пермской Краевой клинической больнице по поводу различных опухолевых поражений надпочечников за период с 1990 по 2007 гг. Всем больным была проведена КТ, затем они были оперированы. Данные, полученные при проведении КТ, сопостав­ляли с результатами морфологического исследования опухолей надпо­чечников. На основании проведенного анализа установили, что КТ по­зволяет с высокой вероятностью предположить характер опухолевого поражения и выбрать тактику ведения таких пациентов.

    Введение

    Широкое использование лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочеч­ников - так называемых инциденталом [1,2,3,4,5,6]. Хорошо известно, что под «инциденталомой» надпочечника пони­мают опухоль, обнаруженную случайно в основном при КТ, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями [1,2,3,11,13]. Некоторые авторы к этой группе относят также опухоли, не приво­дящие к развитию типичной клинической картины известных эндокринных синдро­мов (гиперкортицизма, гиперальдостеро-низма, феохромоцитомы и т.д.), но выяв­ленные при целенаправленном обследова­нии по поводу артериальной гипертонии, ожирения [11]. По данным литературы, при КТ инциденталомы выявляют в 0,3­4,36% [11,12,13], а при аутопсии - в 1,4­8,7% [8,10]. Термин «инциденталома» яв­ляется собирательным, включающим, раз­нородную по морфологической структуре группу: доброкачественные гормонально -неактивные опухоли (76,5-94%), аденомы с преклинической гормональной активно­стью (7-12%), «молчащие» феохромоци­томы (3,7-11%), адренокортикальный рак (2,4-4,5%), а также другие опухолевидные образования, такие как миелолипомы, кис­ты, метастазы и т.д. Данный термин целе­сообразно использовать только до морфо­логической верификации диагноза. Золо­тым стандартом топической диагностики заболеваний надпочечников является КТ. Особенность расположения надпочечни­ков, а именно наличие вокруг них около­почечной жировой клетчатки, создает оп­тимальные условия для четкого выявления при КТ как неизмененных надпочечников, так и пораженных патологическим про­цессом. Чувствительность КТ при инциденталомах и адренокортикальном раке достигает 100%, однако определить нозо­логическую принадлежность опухоли воз­можно далеко не всегда.

    Цель исследования: определить возможности КТ в дифференциальной ди­агностике инциденталом надпочечников для уточнения хирургической тактики.

     

    Материалы и методы исследования В отделении общей хирургии Перм­ской Краевой клинической больницы, за период с 1990 по 2008гг выполнено 108 адреналэктомий, из них 22 по поводу гор-моноактивных опухолей, 83-по поводу инциденталом, 3 -по поводу псевдоадре-наловых опухолей. Среди оперированных больных по поводу гормононеактивных опухолей надпочечников (ГНОН) женщин было 57 (69,14%), мужчин 26 (30,86%). Возраст больных варьировал от 16 до 71 года, в среднем составил 46,11±12,88. Опухоли локализовались справа у 45 (54,2%), слева у 32 (38,6%) и с обеих сто­рон у 6 (7,2%). Р КТ выполнялось на аппа­рате « Philips-CT-aura». Исследование про­ведено по стандартной программе «SPIRAL ABDOMEN» с шагом сканиро­вания 5мм в нативных условиях. У 24 больных исследование проведено с внут­ривенным «усилением» Гипак 76%-20мл или болюсным введением 20-50мл Омни-пака. Проведен ретроспективный анализ результатов лучевого обследования (КТ) 75 больных с инциденталомами надпочеч­ников, затем полученные данные сопоста­вили с результатами морфологического исследования удаленных образований. Главными критериями при оценке компь­ютерных томограмм были: контур, форма, наличие капсулы, структура, плотность, размер образований и наличие увеличен­ных лимфоузлов. Для инциденталом над­почечников в морфологическом аспекте был характерен полиморфизм. Среди ГНОН наибольшую группу составили ис­тинные доброкачественные органоспеци-фические опухоли, преимущественно светлоклеточные и смешанноклеточные аденомы коры надпочечников (43,21%), а также феохромоцитомы (6,17%), ничем себя клинически не проявившие. Злокаче­ственные опухоли диагностировали в 17,28%, непаразитарные кисты обнаруже­ны в 18,52% случаев, другие доброкачест­венные новообразования надпочечников (липомы, гематомы, миелолипомы, узел­ковая гиперплазия коры надпочечников) -в 14,8% .

    Результаты исследования Основную массу инциденталом со­ставляют аденомы коры надпочечников, особенностью которых (а также миелоли-пом) является высокое содержание в цито­плазме этих клеток липидов, в отличие от зрелых опухолей, на чем и основывается дифференциальная диагностика [14,16]. Большинство аденом при неусиленном КТ -сканировании имеют плотность от -10 до 20 HU [7,9,15,16]. Однако существует относительно небольшая группа, так назы­ваемых аденом с «низким содержанием липидов», плотность которых может быть больше 20 HU [9,15,16]. По нашим дан­ным, аденомы чаще локализовались справа (61,3%), в 2 раза реже - слева и иногда встречались двусторонние (3,2%). В боль­шинстве случаев они исходили из лате­ральной ножки надпочечника (60%). Раз­меры аденом были различными от 1,1смдо 7,1см, в среднем 3,7±1,6см. При КТ они выглядели как образования округлой или овальной формы, расположенные в проек­ции надпочечника, имели четкие ровные контуры, однородную или умеренно неод­нородную структура (при размере > 5см), с коэффициентом поглощения рентгенов­ских лучей 16,7±21,9 HU. При малых раз­мерах опухоли (до 3 см) четко прослежива­ли неизмененную ткань надпочечника на стороне поражения. При значительных размерах аденом, больше 5 см, отмечали снижение их однородности, увеличение плотности, а капсулу вокруг опухоли не определяли. Увеличенных лимфоузлов нами не выявлено.

    Непаразитарные кисты надпочечни­ков имели округлую форму с ровным чет­ким контуром, тонкой стенкой, иногда с участками обызвествления, однородным содержимым низкой плотности 21,5±3,6 HU, которая не увеличивалась при контра­стировании. Кисты занимали весь надпо­чечник, а противоположный был не изме­нен. Средний размер кист 6,4±2,1см. Не­измененную ткань надпочечника просле­живали при небольших (до 4-5 см) разме­рах кистозных образований.

     

    Липомы надпочечников представля­ли собой образования округлой формы, с четкими ровными контурами, умеренно неоднородной эхоструктуры, с участками высокой эхогенности отрицательной плот­ности благодаря наличию жировых вклю­чений -62,67±14,19 HU. Размер образова­ний в среднем составил 6,23±6,8см. Опу­холь практически не деформировала над­почечник, четко определяли ткань неизме­ненного надпочечника на стороне пораже­ния

    2 3 4 5