КТ

    Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников.



    2 3 4 

     

    Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников.

    Проф. П.С. ВЕТШЕВ, кандидаты мед. наук Л.И. ИППОЛИТОВ и С.П. ВЕТШЕВ, Е.И. КОВАЛЕНКО.

    Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. - акад. РАМН Ю.Л. Шевченко) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

    В статье подробно освещены две основные проблемы, вызывающие наибольшее число разногласий среди ученых: проблема дифференциальной диагностики опухолей надпочечников на доопераиионном этапе и проблема тактики ведения этих пациентов. Определены показания к проведению тонкоигольной аспираиионной биопсии опухолей надпочечников, на основании собственного и мирового опыта сформулированы аргументи­рованные показания к хирургическому лечению и динамическому наблюдению за пациентами с инииденталомами. Обсуждены некоторые негативные тенденции, наметившиеся в последнее время в хирургии надпочеч­ников.

     

    Совершенствование лучевых методов диагности­ки с начала 80-х годов поставило перед клинициста­ми принципиально новую и не изучавшуюся ранее проблему случайно выявленных, клинически "немых" опухолей надпочечников - так называемых "инциденталом". В настоящее время под инциденталомой (от лат. incidens - случай, случайность, побочное об­стоятельство) понимают опухоль надпочечника, об­наруженную случайно, чаще при КТ, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями [2, 8, 9, 11]. По разным дан­ным, при КТ инциденталомы выявляют в 0,3-4,36%, на аутопсии - в 1,4-8,7% наблюдений [3, 8, 9, 14]. Напомним, что "инциденталома" - это собиратель­ное понятие, которое включает: доброкачественные гормонально-неактивные аденомы, встречающиеся в 76,5-94% наблюдений, аденомы с преклинической гормональной активностью (кортизол-, альдостерон-продуцирующие) - 7-12% наблюдений, "молча­щие" феохромоцитомы - 3,7-11%, адренокортикаль­ный рак - лишь 2,4-4,5% наблюдений, а также дру­гие опухолевидные образования, такие как миелоли-помы, кисты, ганглионевромы, метастазы и др. [2, 3,8, 9].

    Число пациентов со случайно выявленными опу­холями надпочечников постоянно и неуклонно уве­личивается, что позволяет говорить о настоящей "эн­докринной эпидемии" в мире и ставит перед клини­цистами ряд вопросов, многие из которых остаются спорными и нерешенными.КТ,МРТ.

     

    Основной вопрос, в настоящее время больше все­го занимающий умы специалистов и имеющий не только философское, но и практическое значение, - считать ли факт выявления опухоли положительным или негативным моментом в жизни пациента. Ведь исходя из общепринятых онкологических принципов, казалось бы, раннее обнаружение опухоли (до разви­тия клинических проявлений) способствует своевре­менному началу лечения, в том числе и хирургиче­ского. В то же время хорошо известно, что на аутоп­сии подобные новообразования выявляются почти у каждого десятого человека и не имеют отношения к причине самой смерти, т.е. большинство людей про­живают жизнь, не подозревая о наличии у них этой опухоли. Случайно выявленная опухоль надпочечни­ка в корне меняет весь их образ жизни, вынуждая па­циента подвергаться ряду диагностических и хирур­гических манипуляций, не всегда безвредных и оп­равданных, зачастую превращаясь далеко не в счаст­ливую, а в трагическую случайность. Как не вспом­нить в связи с этим известную фразу Ж. Ромена: "Здо­ровые люди - это больные, которые еще не знают об этом"!

    Дальнейшее углубленное изучение этой пробле­мы, возможно, приблизит нас к пониманию механиз­мов возникновения и развития этих опухолей и как следствие к формированию единых общепризнанных тактических подходов. В настоящее же время некото­рые вопросы диагностики и тактики при инциденталомах все еще вызывают среди ученых разногласия, нескончаемые споры, создающие негативные тенден­ции.

    Первая проблема, требующая решения при выяв­лении опухоли, - это определение ее характера и гор­мональной активности, что непосредственно сказы­вается на тактике ведения пациента. Большинство исследователей единодушны во мнении о необходи­мости применения ряда гормональных тестов с це­лью оценки функции коркового и мозгового слоя над­почечников, определение же характера опухоли, ее природы (первичной или вторичной - метастатиче­ской) вызывает множество разногласий. Дифферен­циальная диагностика доброкачественных и злокаче­ственных опухолей надпочечников сопряжена с ря­дом трудностей. В настоящее время ни одно исследо­вание, кроме гистологического (при этом иногда тре­буется заключение двух-трех независимых экспер­тов), не позволяет точно определить характер опухо­ли. Некоторые исследователи с целью морфологиче­ской верификации рекомендуют использовать тон­коигольную аспирационную биопсию (ТАБ) при лю­бых опухолях, мотивируя это якобы высокой чувстви­тельностью метода [1, 5]. При этом зачастую даже не принимается во внимание наличие гормональной активности опухоли, что делает ТАБ бессмысленной в определении тактики ведения пациента, а также игнорируется крайне высокий риск развития ослож­нений при пункции ранее не распознанной феохромоцитомы.КТ,МРТ.

    С этим трудно согласиться. ТАБ (т.е. цитологиче­ское исследование), с успехом применяемая для ве­рификации диагноза при опухолях других локализа­ций, в случае новообразований надпочечников быва­ет информативной лишь в 83-87,5% наблюдений, что было продемонстрировано многими зарубежны­ми авторами, а также нами в более ранних работах [2, 9, 15]. При этом частота получения адекватного мате­риала для цитологического исследования варьирует в широких пределах - от 75 до 97% и во многом зави­сит от квалификации специалиста, размера опухоли и стороны поражения [8, 9, 15].

    Общепризнанно, что ТАБ наиболее информатив­на при дифференциации тканей, имеющих надпочеч-никовое и вненадпочечниковое происхождение, т.е. первичных и вторичных неоплазий (метастатических поражений) [8, 9, 15]. Что касается дифференциации между аденомами и высокодифференцированными карциномами, то наиболее важными критериями для этого служат, как известно, частота митозов и инва­зия капсулы и сосудов, что не может быть адекватно оценено в ходе цитологического исследования. При этом чувствительность ТАБ снижается до 54-86% [9]. Кроме того, необходимо помнить о таких осложне­ниях ТАБ, как пневмоторакс, кровотечение, гемато­мы печени и почек, панкреатит, катехоламиновый криз, если пунктируют заранее не распознанную феохромоцитому, и др

    2 3 4