КТ

    Современные методы томографической диагностики для оценки эффективности лечения при раке гортани и гортаноглотки.



    2 3 


    Современные методы томографической диагностики для оценки эффективности лечения при раке гортани и гортаноглотки.

    Проф. А.Л. ЮДИН, врач П.В. ВАСИЛЬЕВ, врач Ю.А. ПОКРОВСКИЙ

     

    Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. - проф. Юдин А.Л.) РГМУ; Онкологический клинический диспансер №1 (глав. врач - проф. А.М. Сдвижков) Департамента здравоохранения г. Москвы.

    Описаны современные методы томографической диагностики, применяемые для оценки эффективности лечения при раке гортани и гортаноглотки. Несмотря на возможности методов ядерной медицины, таких как ометуднофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) с таллием-201, 11С-метионин-позитрон-эмиссионной томографии и 18Р-позитрон-эмиссионной томографии, значительно большее значение сегодня придается магнитно-резонансной (МРТ) и особенно рентгеновской КТ в связи с их широкой распространенностью и высокой диагностической информативно­стью. При этом рентгеновскую КТ с внутривенным контрастированием следует рассматривать как основной метод для оценки состояния области гортани или глотки после проведенного лечения. Когда состояние пациента не позволяет про­вести КТ с контрастным усилением, следует назначать МРТ.

    Ключевые слова: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитрон-эмиссионная томография, рак гортани, рак гортаноглотки.

    Рак гортани и гортаноглотки относятся к частым новообразованиям области головы и шеи (5-6% от всех злокачественных опухолей). За последние годы инфор­мативность инструментального обследования пациентов, прошедших лечение в связи с установленным ранее диа­гнозом «рак гортани и гортаноглотки», существенно воз­росла, что во многом связано с активным развитием томо­графических методов лучевой диагностики.

    До недавнего времени ультразвуковая диагностика оставалась практически единственным томографиче­ским методом,КТ,МРТ активно применяемым у пациентов, про­шедших различные виды лечения по поводу рака гортани или гортаноглотки. Ее очевидным достоинством является возможность проведения прицельной пункционной био­псии при подозрении на метастатическое поражение ре­гиональных лимфатических узлов с целью верификации диагноза. Кроме того, ультразвуковая томография может быть использована для исключения местного рецидива после проведенного лечения [1].

     

    Вместе с тем известно и о недостатках метода. Труд­но оценить истинные границы опухолевого поражения на фоне перифокального отека, установить целостность хрящевого каркаса гортани. Не всегда ультразвуковая ди­агностика позволяет определить вовлечение в процесс ма­гистральных сосудов шеи, щитовидной железы и других прилежащих органов. Известны сложности своевремен­ной диагностики рецидива заболевания, обусловленные ограничением возможностей ультразвуковой томографии на фоне воспалительной инфильтрации, послеопераци­онных рубцово-спаечных изменений, постлучевого и/или химиотерапевтического фиброза.

     

    Совершенствование томографической диагностики КТ,МРТ неразрывно связано с развитием компьютерной техники. Все научные исследования, выполненные в сфере при­менения томографических методов лучевой диагности­ки после проведенного лечения по поводу рака гортани и гортаноглотки можно условно разделить на 3 группы в зависимости от их направленности: 1) изучение диа­гностических возможностей методов ядерной медици­ны; 2) оценка информативности методов структурной диагностики, позволяющих получить непосредственное цифровое изображение остаточной либо рецидивной опу­холи, метастатически измененных региональных лимфа­тических узлов; 3) исследования, в которых проводится сравнение диагностической информативности методов ядерной медицины с методами структурной диагностики (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографией-КТ,МРТ) или оценивается сочетание этих методов.

    Среди методов радионуклидной диагностики, приме­няемых для оценки эффективности лечения при раке гор­тани и гортаноглотки, установлено значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии КТ(ОФЕКТ) с таллием-201, 11С-метионин позитрон-эмиссионной томо­графии (ПЭТ) и Р-ФДГ-позитрон-эмиссионой томогра­фии.

    11С-метионин ПЭТ является эффективным методом радионуклидной диагностики, позволяющим оценить результативность дистанционной лучевой терапии или полихимиотерапии [2, 3]. При этом максимальная эффек­тивность метода достигается, когда на этапе первичного обследования диагностируется местнораспространенное или распространенное опухолевое поражение. Самый высокий уровень фиксации радиофармпрепарата опреде­ляется в наиболее злокачественных случаях. Вместе с тем при повторном исследовании, выполненном в течение 15 дней после окончания полихимиотерапии, даже когда клинически и эндоскопически установлена положитель­ная динамика, часто отмечаются ложноположительные результаты, обусловленные развитием воспалительного процесса в проекции расположения бывшей опухоли.

    Внедрение [6]Р-ФДГ ПЭТ в практическую медицину произошло в середине 90-х годов прошлого столетия и было связано с созданием эффективных камер для обна­ружения флюородеоксиглюкозы (ФДГ). Современные ка­меры позволяют провести исследование всего организма менее чем за один час. [7]Р-ФДГ ПЭТ может использовать­ся для контроля результатов ранее проведенного лечения по поводу рака гортани или гортаноглотки с целью вы­явления остаточной опухоли либо диагностики рецидива заболевания [4, 5]. Особым преимуществом [8]Р-ФДГ ПЭТ следует считать возможность определения ОТУ (§г пя-тог уоште) - объема опухоли и РТУ (р1апшп§ гаг§е! уо1-ите) - планируемой зоны облучения. Однако точная ди­намическая оценка ОТУ в ранние сроки после окончания дистанционной лучевой терапии затруднительна из-за развития воспаления.

    Кроме позитивных возможностей, сегодня хорошо известно и об ограничениях [9]Р-ФДГ ПЭТ. Правильная оценка результатов исследования принципиально невоз­можна без данных клинического осмотра. Назначение 18Р-ФДГ ПЭТ в сроки менее 3 мес после окончания по­лихимиотерапии либо лучевой терапии необоснованно ввиду резкого увеличения частоты ложноположительных результатов, обусловленных воспалительными изменени­ями в гортани и гортаноглотке. Визуализация области ро­тоглотки при Р-ФДГ ПЭТ в случаях ее вовлечения в опу­холевый процесс часто затруднительна. После введения радиофармпрепарата обследуемый пациент не должен го­ворить, совершать глотательные движения. В противном случае при Р-ФДГ ПЭТ может отмечаться накопление препарата в области языка и ротоглотки, что создает пре­пятствия для проведения правильной дифференциальной диагностики. Высокое накопление радиофармпрепарата также может определяться в язычной миндалине, слюн­ных железах. Накопление препарата веществом головного мозга препятствует точной оценке распространения опу­холевого поражения со стороны глотки на основание и полость черепа. После выполнения обширных операций на гортани и глотке с последующей пластикой кожно-мышечным лоскутом при Р-ФДГ ПЭТ часто определяет­ся повышенное накопление препарата лоскутом, препят­ствующее дифференциальной диагностике послеопера­ционных изменений и рецидива, что обусловлено частич­ной денервацией тканей, участвующих в формировании лоскута, и метаболическими изменениями.

    Примерно в 15% случаев сочетание ПЭТ и КТ позво­ляет выявить большую распространенность поражения, чем при использовании одной только компьютерной то­мографии [6]. Высокая информативность метода [13]Р-ФДГ ПЭТ может быть достигнута только при ее сочетании с КТ либо МРТ. С внедрением интегрированных ПЭТ/КТ сканеров появилась возможность получения при одном исследовании как анатомических, так и функциональных изображений. Однако сегодня в связи с отсутствием еди­ного мнения о клинико-диагностическом значении ПЭТ/ КТ окончательно говорить о преимуществах метода при обследовании больных, страдающих раком гортани и гор-таноглотки, пока преждевременно. ПЭТ в сочетании с КТ или МРТ в большей степени пока применяется в научных исследованиях, а в повседневной практике используется ограниченно.

    ОФЭКТ с таллием-201, как и Р-ФДГ ПЭТ, может эффективно использоваться у пациентов, прошедших лу­чевую терапию, с целью выявления остаточной опухоли или рецидива заболевания [7]

    2 3