КТ

    МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ЛЕГКОГО.



    2 3 4 

     

    МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ЛЕГКОГО.

    И.Г. Фролова,

    Введение

    Рост заболеваемости раком легких и неутеши­тельные результаты его лечения постоянно при­влекают внимание клиницистов. За последние 20 лет рак легких прочно занял лидирующие пози­ции в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. Основными причинами высокой смертно­сти больных раком легкого являются запоздалая диагностика и низкая эффективность сущест­вующих методов лечения [3, 4].

    При распространенности процесса Т1К0М0 хи­рургическое лечение обеспечивает 5-летнюю вы­живаемость у 80-90% пациентов. При выявлении больных с III стадией процесса эффективность данного вида лечения снижается десятикратно, при IV стадии шансов на излечение не существует [2, 5]. В то время как технические приемы удаления всего легкого или его долей при раке тщательно разработаны, оценка распространенности процесса по-прежнему представляет значительные трудно­сти [3, 6-8]. Неточная оценка распространенности опухоли затрудняет возможности проведения хи­рургического лечения и влечет неоправданные пробные торакотомии [9-12].

    Мнения многих исследователей разноречивы и неоднозначны в оценке диагностической эф­фективности современных методов визуализации при установлении стадии и оценке резектабель-ности рака легкого [3, 7, 13, 14]. Поэтому мы со­чли возможным проанализировать распростра­ненность опухолевого процесса при раке легкого, используя метод магнитно-резонансной томогра­фии (МРТ), в сравнительном аспекте с данными компьютерной томографии (КТ) и операционны­ми находками.

    Материал и методы

    Обследовано 86 больных в возрасте 38-72 лет. Центральная форма рака легкого диагности­рована у 74 (86%) больных, периферическая - у 12 (14%) пациентов. В 74 (86%) случаях произве­дены различные по объему хирургические вме­шательства, в том числе у 12 (14%) больных вы­полнены пробные торакотомии. Для определения резектабельности в основном обследованы боль­ные с III стадией опухолевого процесса, т.е. те больные, у которых необходимо было в предопе­рационном периоде четко разграничить ША и ШБ стадии.

    Компьютерная томография (КТ)выполнена на то­мографе третьего поколения "8отагот БКН" фирмы "81етеп8", время томографирования 4-7 с, толщина слоя 2-8 мм. Анализ изображений осуще­ствлялся в режимах средостенного, легочного и костного окон. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена на томографе "Мадпегот Ореп" фирмы "81етеп8 "с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в режиме Т1. Как и при КТ, основной проекци­ей являлась аксиальная. При необходимости акси­альная проекция дополнялась фронтальной и са­гиттальной. Результаты лучевого исследования были сопоставлены с данными операций.

    Результаты и обсуждение

    Изучая семиотику МРТ-признаков местной распространенности рака легкого на сосуды сре­достения, мы выделили следующие их взаимоот­ношения: 1) тесный контакт опухоли и сосуда без изменения его просвета; 2) вдавление по одному из контуров; 3) неровность контуров; 4) цирку­лярное сужение просвета сосуда; 5) «ампутацию» сосуда.

    Анализ диагностической эффективности каж­дого МРТ-признака опухолевой инвазии сосуда, проведенный путем сопоставления с данными операций, позволил все признаки разделить на основные (или достоверные), которые характери­зовали непосредственный переход опухоли на прилегающие сосуды, и второстепенные (или сомнительные), только предполагающие заинте­ресованность сосуда. Таким образом, к основным признакам мы отнесли циркулярное сужение про­света сосуда (чувствительность и специфичность признака составили 65 и 90%) и «ампутацию» сосуда (чувствительность - 70%, а специфичность - 91%). Остальные признаки являлись сомни­тельными при решении вопроса о резектабельно-сти опухоли (чувствительность и специфичность в пределах 35-43%).

    Магнитно-резонансная томография МРТ позволила установить распространение опухоли на магист­ральные сосуды у 38 (44,2%) больных. Данные изменения были выявлены благодаря трехмерному представлению и особенностям магнитных свойств тканей, позволяющих дифференцировать более темные просветы сосудов и камер сердца, которые четко отграничивались от окружающих их непод­вижных тканей, в результате эффекта «негативно­го» контрастирования. В норме просвет сосуда хорошо виден из-за отсутствия сигнала от быстро­текущей крови, которая хорошо контрастирует с ярким сигналом от сосудистой стенки (Кшск Р.А. е1 а1., 1995). Опухолевое поражение, вызывая де­формацию просвета сосуда от сужения до полной его ампутации, изменяло характер сигнала.

    Анализ частоты выявления опухолевого по­ражения сосудов с помощью МРТ и КТ (табл. 1) позволил сделать вывод о том, что МРТ чаще, чем КТ (0,44 против 0,08), визуализировала эти изменения. Это еще раз свидетельствует о пре­имуществе МРТ перед обычной КТ в оценке по­ражения медиастинальных и крупных легочных сосудов.

    Таблица 1

    Частота поражения сосудов, выявленная с помощью МРТ и КТ



    Сосуды средостения и легких

    Методы исследования

    КТ

    МРТ

    Легочная артерия

    Верхняя полая

    вена

    Аорта

    Легочные вены Всего

    4 (0,04) 1 (0,01)

    20 (0,2) 7 (0,08)

    2 (0,02) 2 (0,02) 7 (0,08)

    6 (0,07)

     

    5 (0,06)

     

    38 (0,44)

    При сравнении диагностической эффективно­сти МРТ и КТ в оценке инвазии сосудов (рис. 1) достоверно отмечено, что показатели чувстви­тельности, специфичности, точности и предсказа­тельной ценности МРТ значительно превышают таковые КТ. Это свидетельствует о том, что обычная КТ без применения контрастирования сосудов не может служить методом оценки их состояния, так как не позволяет адекватно визуа­лизировать стенку сосуда и его просвет в опухо­левом конгломерате из-за небольшой разницы в плотности между ними.

     

    Кроме выяснения состояния сосудов, для аде­кватного планирования объема хирургического вмешательства необходимо было изучить взаимо­отношение опухоли с остальными структурами и тканями средостения. Инвазия средостения, при которой возможно выполнение хирургического вмешательства, включала: ограниченную инва­зию перикарда, медиастинальной плевры и ме-диастинальной жировой ткани.КТ МРТ

    Рис. 1. Сравнение диагностической эффективности МРТ и КТ

    в выявлении прорастания сосудов: Ч - чувствительность; С - специфичность; Т - точность

    Оценивая данные МРТ при решении вопроса о резектабельности опухоли, мы выявили сле­дующие признаки, которые могли свидетельство­вать о распространенности опухоли на средосте­ние: тесное прилежание опухоли к структурам средостения, отсутствие четкой границы между ними, деформацию органов средостения, наличие опухолевых масс на фоне жировой клетчатки. Предполагаемое прорастание опухоли легкого в структуры и ткани средостения, соответствующее степени инвазии Т34, имело место в 45 (52,3%) случаях. Подтверждение прорастания структур средостения данными операций получено в 34(39,5%) случаях.

    Чувствительность МРТ колебалась в пределах 60-70%. Показатели специфичности и точности имели более широкий размах (65-90%). Более достоверным признаком, характеризующим инва­зию структур средостения, являлся симптом де­формации структур средостения при отсутствии четких границ с опухолью (чувствительность -71,4%, специфичность - 88,6%, точность -69,2%). Наличие опухолевых масс на фоне жиро­вой клетчатки средостения в 94,2% случаев сви­детельствовало о ее вовлечении.

    При сравнительном анализе диагностических показателей методов МРТ и КТ (рис. 2) в выявле­нии прорастания органов и тканей средостения можно сделать вывод о несколько большей эф­фективности магнитно-резонансной томографии. Хотя специфичность обоих методов, обусловлен­ная ложноположительными результатами, низкая, что не позволяет с высокой степенью вероятности говорить об истинном вовлечении средостения в опухолевый процесс.кт мрт

    Рис. 2. Диагностическая эффективность МРТ и КТ в выявлении прорастания структур средостения

    Особый интерес с хирургической точки зре­ния, когда решался вопрос о радикальной опера­ции, представляло состояние лимфатических уз­лов. МР-признаки метастатического поражения лимфатических узлов были изучены у 74 (86%) больных. Всего посредством метода визуализиро­вано 189 лимфатических узлов корня и средосте­ния (соответственно 74 и 115)

    2 3 4