КТ

    ПЕРФУЗИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВТОРИЧНОМ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.



    2 3 4 5 6 7 8 9 10 

    ПЕРФУЗИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВТОРИЧНОМ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

    НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН 125047, РФ, г. Москва,

    Клиническая больница № 1 Медицинского центра Управления делами

    Президента РФ 121352, РФ, г. Москва

    Авторами изучены возможности метода перфузионной компьютерной томографии КТ в оценке эф­фективности лучевой терапии на установке «ЬекзеП Сатта КпПе» вторичных опухолей головного моз­га. Метод перфузионной компьютерной томографии КТ на основании анализа таких показателей, как объ­ем мозгового кровотока (СБУ), мозговой кровоток (СВР) и среднее время транзита крови (МТТ), позво­ляет количественно оценить гемодинамические изменения в тканях. Доказаны высокие диагностиче­ские возможности метода при оценке постлучевых изменений как в опухоли головного мозга, так и в перифокальной зоне мозговой ткани, при выявлении признаков продолженного роста опухоли на ран­нем этапе после терапии.

    Ключевые слова: перфузионная компьютерная томография, КТ,метастазы в головном мозге, лучевой некроз, продолженный рост опухоли, лучевая терапия

    Совершенствование неинвазивных и малоинвазив-ных методов лечения, в частности таких, как химиоте­рапия и лучевая терапия (ЛТ), расширяет возможности клинического ведения пациентов с опухолями головного мозга. В то же время нередко после такого лечения воз­никают затруднения при объективной количественной оценке достигнутого эффекта и, прежде всего, при диф­ференциальной диагностике продолженного роста опу­холи и постлучевых изменений.

    Стандартные методы диагностики, такие, как магнит­но-резонансная томография (МРТ) и компьютерная то­мография (КТ) до введения контрастного вещества и по­сле него, позволяют определить объем зоны патологических изменений, выявить участки кровоизлияния и не­кроза. Критериями диагностики в данном случае являют­ся изменения площади этой зоны и активности накопле­ния в ней контрастного вещества [9; 15]. Ионизирующее излучение воздействует не только на собственно опухо­левую ткань, но и на прилежащие к опухоли структуры мозга, что приводит к повреждению гематоэнцефали-ческого барьера и, как следствие, - к накоплению кон­трастного вещества в перифокальной зоне. При КТ и МРТ в этих условиях бывает сложно отличить резиду-альную опухолевую ткань от реактивных и иных измене­ний, вызванных лучевым воздействием. Поэтому актуа­лен поиск количественных диагностических критериев, позволяющих достоверно отличать закономерные луче­вые повреждения ткани мозга от остаточной или рециди­вирующей опухоли.

     

    Для решения этой проблемы в настоящее время ак­тивно используются различные методы диагностики. Метод диффузионно-взвешенной МРТ характеризуется достаточно высокими возможностями в дифференциаль­ной диагностике продолженного роста и постлучевых из­менений после терапии внутримозговых опухолей. Так, продолженный рост опухоли характеризуется более низ­ким измеряемым коэффициентом диффузии (ИКД) [2; 8; 9; 16]. При протонной магнитно-резонансной спектро­скопии было отмечено снижение или отсутствие измене­ний уровня холина в зоне некротических изменений, и наоборот, высокие значения отношения холина к креа­тину и Ы-ацетиласпартату (Спо/Сг и Спо/ЫАА) более ха­рактерны для продолженного роста опухоли. Важным в оценке постлучевых изменений с использованием про­тонной магнитно-резонансной спектроскопии являет­ся динамический анализ указанных соотношений пиков метаболитов - в случае стабильности этих показателей можно предполагать соответствие изменений лучевому некрозу [9; 11, 19; 20].КТ,МРТ. Однако наличие парамагнитного эффекта из-за кровоизлияний в опухолевой ткани значи­тельно затрудняет использование обсуждаемых методик; кроме того, метастазы часто изначально характеризуют­ся высокими значениями пиков липидов и лактата и низ­ким ИКД.

    Радиоизотопные методы диагностики характеризу­ются более высокой чувствительностью при выявлении продолженного роста внутримозговых опухолей. В диф­ференциальной диагностике между лучевым некрозом и продолженным ростом глиальных опухолей чувстви­тельность и специфичность однофотонной эмиссион­ной КТ с радиофармпрепаратом (РФП) таллий-201 у па­циентов после обычного облучения головного мозга со­ставили 94 и 63%, а у пролеченных на установке «ЬекзеП Сатта КпПе» (стереотаксическая радиохирургия) - со­ответственно 92 и 67% [10]. При метастатическом пора­жении головного мозга чувствительность однофотонной эмиссионной КТ достигает 91% [21].

    Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с вве­дением РФП 11С-метионин является методом выбо­ра при оценке постлучевых изменений и продолженно­го роста внутримозговых опухолей. Сравнительный ана­лиз данных, полученных при ПЭТ с 18-фтордезоксиглю-козой (18-ФДГ) и 11С-метионином при глиальных опу­холях, позволил выявить, что чувствительность и специ­фичность метода с использованием указанных препара­тов составляет 75-86% и 22-94% соответственно [3-5; 7; 8; 11-13; 17; 20; 23].

    При метастатическом поражении головного моз­га возможно использование ПЭТ с 18-ФДГ как более доступного препарата, при этом у солидных метаста­зов всегда определяются высокие показатели фиксации РФП до ЛТ; снижение последних отмечается после лече­ния [13; 14]. Однако небольшая распространенность ПЭТ все же не позволяет в настоящее время использовать ее в качестве скрининговой методики. Кроме того, при мел­ких (менее 1 см) метастазах, кистозных формах послед­них, а также в случаях расположения опухолей в кор­тикальной и субкортикальной области диагностическая ценность ПЭТ снижается [12; 18].КТ,МРТ.

    В этой связи актуальным является поиск малоинвазивных диагностических методик, которые позволили бы при минимальных затратах получить достоверную количественную информацию для доказательного суж­дения об истинном характере изменений в интересую­щей области головного мозга.

    Целью исследования была оценка возможности мето­да перфузионной компьютерной томографии (КТ) в диф­ференциальной диагностике постлучевых изменений и продолженного роста вторичных опухолей головного мозга у больных, получивших стереотаксическое радио­хирургическое лечение.

    материалы и методы

    В исследование включены 44 пациента с метастати­ческим поражением головного мозга (солитарные ме­тастазы - 12, множественные - 32), получивших лече­ние на установке «ЬекзеП Сатта КпПе» в Институте ней­рохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН с 2005 по 2007 г. Лучевая нагрузка варьировала от 15 до 25 Гр по границе опухоли. Всем пациентам были проведены перфузионная КТ головного мозга минимум 2 раза - до ЛТ и после нее, а также МРТ головного мозга (с контрастным усиле­нием).

    Обследованные больные были разделены на 2 основ­ные группы в зависимости от размера выявленных па­тологических очагов (в 16 случаях хотя бы один из ме­тастатических узлов достигал 30-35 мм, а в 28 случа­ях - 20 мм). Дополнительно была выделена подгруппа из 9 больных с крупными метастатическими образования­ми головного мозга (диаметром от 25 до 30 мм): 5 паци­ентов, включенных в эту подгруппу, были оперированы в течение 3 мес после завершения ЛТ, 4 - по истечении 3 мес и более после лучевого лечения. Кроме того, была выделена подгруппа из 5 больных, у которых повторные перфузионные КТ выполняли через короткие интервалы времени: до лучевого лечения, через 3 и через 21 день по­сле него. В 14 случаях после облучения была проведена ПЭТ с 18-ФДГ.

    МРТ проводили в стандартных режимах - Т1, Т2, РЬАГО и Т1 после внутривенного введения контрастного вещества (0,2 мг на 1 кг массы тела).

    КТ состояла из трех последовательно выполняе­мых исследований на аппарате «БпШапсе-6» («РЫНрз»). Первоначально сканировали головной мозг без контраст­ного усиления. При перфузионной КТ контрастный пре­парат Омнипак («ЫусотесЬ) или Ультравист («8спегшд») в концентрации 350-370 мг/мл объемом 40 мл вводили болюсно со скоростью 4 мл/с с помощью автоматическо­го инжектора в локтевую вену. Исследование на четы­рех различных уровнях позволяло выбрать оптимальные зоны измерений всех компонентов опухоли и окружа­ющей мозговой ткани. Построение перфузионных карт осуществляли в режиме «огГ-Нпе» на специализирован­ной рабочей станции «АБУ 4.0» («Сепега1 Е1ес1пс»).

     

    График изменения плотности в каждом пикселе сре­за при прохождении болюса контрастного вещества ха­рактеризует зависимость «концентрация-время». Фор­ма этой кривой в артерии и вене определяет входную (артериальную) и выходную (венозную) функции, на основании которых по кривой «концентрация-время» рассчитываются гемодинамические тканевые параме­тры: объем мозгового кровотока (СВУ), мозговой кро­воток (СВР) и среднее время прохождения крови (МТТ). Характеристики кровотока относят к 100 г массы ве­щества мозга. Соответственно СВУ измеряют в милли­литрах на 100 г вещества мозга; СВР - в миллилитрах на 100 г/мин; МТТ - в секундах. При расчетах был ис­пользован алгоритм обратной свертки - программа «Реггизюп I (СЕ)». Важным условием адекватного постро­ения карт являлся правильный выбор артерии на сторо­не патологического очага. Венозный кровоток измеряли, как правило, в верхнем сагиттальном синусе.

    При выполнении повторной перфузионной КТ обя­зательно учитывались результаты исследования, прове­денного ранее

    2 3 4 5 6 7 8 9 10