КТ

    МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.



    2 3 4 

    Т. В. Савельева

    МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

    Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Медицинский центр «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербург

    Опухоли поджелудочной железы в большинстве случаев не проявляют себя какими-либо клиническими симптомами вплоть до достижения ими относительно крупных размеров. Вместе с тем, уже на начальных этапах опухолевого роста, часто имеются признаки инфильтрации окружающих железу анатомических структур с поражением крупных артериальных и/или венозных сосудов, что в ряде случаев делает невозмож­ным проведение радикального оперативного вмешательства.

    С другой стороны, прогноз течения заболевания у пациентов с выявленными на ранних этапах опухолями поджелудочной железы и подвергшихся радикальному хирургическому лечению значительно лучше, поэтому, учитывая наблюдаемую во всем мире тенденцию к росту заболеваемости раком поджелудочной железы, проблема диа­гностики опухолей небольших размеров становится весьма актуальной [1].

    В связи с этим значительный интерес представляет собой визуализация поджелу­дочной железы с помощью спиральной компьютерной томографии в сочетании с болюсным введением контрастного вещества. В настоящее время в доступной нам литературе нет единой точки зрения на методику многослойной спиральной компьютерной томогра­фии (мсКТ) с болюсным контрастированием - мсКТ-ангиографии [2, 3]. Вместе с тем, технические параметры сканирования (временные характеристики постконтрастного ска­нирования («задержка»), объем рентгеноконтрастного вещества и скорость его введения, направление движения стола-транспортера) существенным образом влияют на каче­ственные показатели получаемых КТ-изображений. И именно по этому вопросу в лите­ратуре существуют серьезные разногласия, которые усиливаются особенностями исполь­зуемой КТ-аппаратуры [4, 5, 6-9]. В связи с этим мы поставили себе цель разработать методику обследования пациентов с подозрением на опухолевое поражение поджелудоч­ной железы на многослойном спиральном компьютерном томографе, причем как с не­большим количеством детекторных линеек [4], так и с 40 рядами детекторов.

    Материал и методы исследования. Нами обследовано 67 пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы (29 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет. Клинические проявления болезни заключались в болевом синдроме различной степени выра­женности, похудении, желтухе.

    Почти у половины пациентов жалобы или какие-либо иные патологические проявления при осмотре отсутствовали; причиной же направления на компьютерную томографию стали изменения структуры поджелудочной железы, выявленные при ультразвуковом исследовании. В 8 случаях показанием к обследованию послужило повышение уровня онкомаркера СА 19-9.

    Во всех наблюдениях компьютерной томографии предшествовало ультразвуковое обсле­дование, причем опухолевое поражение поджелудочной железы было заподозрено у 58 человек.

    Компьютерная томография выполнялась на спиральных компьютерных томографах Light Speed Plus (General Electric) с 4 рядами детекторов и Sensation 40 (Siemens) с 40 линейками. Перед исследованием выполнялось пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки 600-800 мл воды для обеспечения «негативного контрасти­рования». Это методический прием принципиально важен для последующих реконструкций изо­бражений в иных, нежели аксиальная, плоскостях, а также для оценки состояния стенки желудка и тонкой кишки, особенно четко визуализируемых на фоне введения контрастного вещества.

    Стандартное сканирование проводилось в кранио-каудальном направлении с толщиной среза 5 мм и шагом реконструкции 4 мм. Затем с помощью автоматического инъектора со ско­ростью 3,5 мл в секунду вводилось контрастное вещество - Omnipaque или Ultravist с концен­трацией йода 350-370 мг / мл, из расчета 1 мл на 1 кг массы тела.

    Постконтрастное сканирование проводилось в позднюю артериальную (на 30 секунде) и пор­тальную (на 60-70 секундах) фазы. В артериальную фазу уменьшали толщину слоя до 2,5 мм и шаг реконструкции до 2,0 мм, зону сканирования ограничивали областью поджелудочной железы, так как для оптимизации соотношения сигнал / шум скорость подачи стола оставляли 3,75 мм за один оборот рентгеновской трубки. В портальную фазу зона сканирования захватывала всю печень и двенадцати­перстную кишку, а толщина среза устанавливалась - 3,75 мм при шаге реконструкции - 2,5 мм. При проведении исследования на аппарате Sensation 40, где скорость подачи стола выше, а скани­рование осуществляется 40 рядами детекторов за один оборот рентгеновской трубки, в артериаль­ную фазу при уменьшении толщины среза протяженность зоны сканирования мы не меняли.

    Последующая обработка данных КТ включала в себя обязательное построение много­плоскостных и объемных реформаций на основе изображений, полученных как артериальную, так и портальную фазы (реконструкция изображений в иных, чем аксиальная, плоскостях и 3D (трехмерное) моделирование).

    Использование тонких срезов позволило нам свести почти к минимуму эффект «объ­емного усреднения» (т. н. «частичный объемный эффект»), который приводит к деградации денситометрической картины, а также получить многоплоскостные и объемные реконструкции максимально высокого качества.

    Результаты и обсуждение. При нативном сканировании опухоли небольших размеров (до 2,0 см), в случае их эксцентричного расположения проявлялись локаль­ной умеренной деформацией контуров железы без явных изменений структуры орга­на. Если в силу расположения опухоли контуры поджелудочной железы не были из­менены, то опухоль не визуализировалась вовсе.

    При болюсном внутривенном контрастировании аденокарциномы поджелудоч­ной железы в подавляющем большинстве случаев были видны как очаги пониженной плотности - 30-35 HU - так называемые «гиповаскулярные» структуры, располагаю­щиеся на фоне накапливающей контрастное вещество неизмененной паренхимы орга­на. Согласно нашим наблюдениям, изменения структуры поджелудочной железы ста­новились вполне очевидными при сканировании в позднюю артериальную фазу, так как именно на этом этапе градиент накопления контрастного вещества неизмененной тка­нью поджелудочной железы был максимальным (рис. 1).

    Лишь в одном из наблюдений небольшая аденокарцинома головки поджелудоч­ной железы выявлялась как очаг повышенного накопления контрастного вещества с не­чёткими контурами (рис. 2)

    Наличие более крупных объёмных образований, размеры которых превосходили по­перечник не увеличенной поджелудочной железы, не вызывало сомнения и при проведении нативного сканирования. При этом многофазное исследование позволяло точно оценить размеры и распространенность опухоли, отношение опухоли к магистральным и регио­нарным сосудам, а также степень вовлечения этих сосудов в опухолевый процесс.

    А - нативное сканирование: умеренная деформация переднего контура тела поджелудочной железы (стрелка); Б-ранняя артериальная фаза: структура тела поджелудочной железы сохраняется однородной (белая стрелка), общая печеночная и селезеночная артерии не сужены, отходят непосредственно от брюш­ной аорты (черные стрелки); В-портальная фаза: гиповаскулярное образование тела поджелудочной железы (стрелки) имеет более низкую рентгеновскую плотность по сравнению с неизмененной па­ренхимой; Г - сужение верхней брыжеечной вены на уровне опухоли (стрелка) на объемной рефор­мации, выполненной в сагиттальной плоскости на основе данных портальной фазы сканирования.

    Необходимость проведения мсКТ демонстрирует следующий случай, когда у па­циента в предоперационный период диагностика была ограничена лишь пошаговой ком­пьютерной томографией, по данным которой диагностирована опухоль хвоста поджелу­дочной железы без признаков инфильтративного роста. Во время же операции выявилось выраженное местное распространение опухоли в парапанкреатическую клетчатку, в во­рота и саму ткань селезенки, инфильтрация клетчатки большого сальника, достигающая стенки ободочной кишки, что потребовало расширения объема операции (рис. 3).

    Весьма часто возникает необходимость дифференциальной диагностики адено-карциномы с воспалительными инфильтратами поджелудочной железы. Например, один из наших пациентов, перенесший острый панкреатит, проявления которого были купи­рованы путем консервативного лечения, в течение 6 месяцев наблюдался хирургами клиники. При отсутствии жалоб и других клинических признаков заболевания, по данным КТ определялось объемное патологическое образование хвоста поджелудочной железы с плотностью 35 HU, обладавшее нечёткими контурами и не накапливающее контраст­ное вещество. В динамике отмечалось увеличение размеров образования и появление

    а - нативное сканирование: структура головки поджелудочной железы однородная; б-артери­альная фаза: участок повышенного накопления контрастного вещества (стрелка) соответствует опухоли; в-объемная реконструкция в косой ко -рональной проекции демонстрирует уровень об­струкции панкреатического протока (стрелка).

    Рис. 3. Аденокарцинома хвоста поджелудочной железы

    а - пошаговая компьютерная томограмма: стрелками указан участок пониженной плотности, рас­цененный как зона воспалительного отека; б-макропрепарат удаленной опухоли поджелудочной железы с селезенкой.

    умеренно увеличенных регионарных лимфатических узлов над селезеночными сосу­дами на уровне тела и хвоста поджелудочной железы. На основании данных мсКТ было сделано заключение о вероятном наличии у пациента аденокарциномы. Однако при гистологическом исследовании операционного материала опухолевые клетки на фоне жирового панкреонекроза выявлены не были (рис. 4). Данное наблюдение, будучи единичным, всё же заставляет очень тщательно подходить к анализу данных мсКТ. Возможно, применение перфузионной мсКТ помогло бы поставить правильный диагноз.

    Рис

    2 3 4