КТ

    КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.



    2 3 4 5 

    КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

    Никулин Л. А.

    В работе проведены клинические наблюдения и исследования КТ го­ловного мозга у 79 детей с ПЭП. Таким образом, основным морфологи­ческим субстратом перинатального поражения мозга в остром периоде заболевания, по данным КТ, является отек мозга, нередко в сочетании с кровоизлиянием различной степени тяжести. Основным морфологиче­ским субстратом восстановительного периода был дилатационный син­дром и атрофический процесс коры головного мозга, преимущественно на уровне лобных долей.

    Перинатальные повреждения голов­ного мозга являются одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертно­сти новорожденных, особенно преждевре­менно родившихся младенцев с массой тела менее 2500 г [1, 2, 3, 4, 5, 8].

    Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) включает различные по этиологии и патогенезу поражения головного мозга плода и новорожденного, возникающие, по мнению клиницистов, в условиях неблаго­приятного течения беременности, родов и раннего неонатального периодов [1, 6, 7, 9, 10, 11, 12]. Все это диктует необходимость применения в педиатрической практике комплекса различных диагностических методов. Краниальная КТ находит все большее применение в неонатологии с це­лью диагностики перинатальных пораже­ний ЦНС. Неоценимо возрастает роль КТ в диагностике последствий ПЭП, когда за­крываются естественные отверстия в че­репной коробке и становится невозмож­ным использование такого не инвазивного метода исследования, как НСГ.

    Ранняя топическая диагностика и оценка прогноза перинатальных повреж­дений мозга у новорожденных определяет возможность своевременного и эффектив­ного их лечения, предупреждения ослож­нений и максимально ранней реабилита­ции и восстановления нарушенных функ­ций.

    Настоящее исследование проведено с целью уточнения диагностических и прогностических возможностей краниаль­ной КТ в неонатальном и последующих периодах развития ребенка.

    В работе проведены клинические наблюдения и исследования КТ головного мозга у 79 детей с ПЭП. Проводился ком­плекс клинических исследований: оцени­валось состояние здоровья матерей, тече­ние беременности и родов, состояние ре­бенка после рождения и в течение периода новорожденности, проводилось подробное изучение неврологического статуса к мо­менту проведения КТ головного мозга.

    Всем детям проводилась КТ голов­ного мозга на аппарате "Somatom CR" фирмы "Siemens" (ФРГ), с матрицей эле­ментов 356х356. Количество производи­мых срезов варьировало от 10 до 15 на ка­ждое исследование.

     

    Возраст матерей варьировал от 18 до 40 лет и составлял в среднем 24,8 ± 0,68. При анализе состояния здоровья ма­терей детей с перинатальным поражением ЦНС выяснилось, что у 63 (77.7%) отмеча­лась различная экстрагенитальная патоло­гия, отягощенный акушерский анамнез - у 55 (67,0%), угроза прерывания беременно­сти у 32 (40,2%), токсикоз второй полови­ны беременности развился у 40 (55,4%), инфекция - у 31 (39,3%). Установлена сле­дующая патология во время родов: преж­девременное отхождение околоплодных вод у 47 (61,6%), стимуляция родовой дея­тельности проводилась у 40 (55,4%), яго­дичное или ножное предлежание - у 6 (8,9%), стремительные роды - у 24 (30,3%), различные акушерские пособия в родах оказывались 47 (61,6%) женщинам, преж­девременная отслойка плаценты отмеча­лась у 1(1,2%), оперативное родоразреше-ние - у 8 (10,1%). Таким образом, подав­ляющая часть женщин исследуемой груп­пы относилась к категории высокого риска (суммарную оценку в баллах риска более10-15).

    Состояние детей при рождении оце­нивалось по шкале Апгар: в состоянии ас­фиксии родилось 55 (67,0%) новорожден­ных. У большинства новорожденных от­мечался синдром общего угнетения ЦНС-63 (77,7%), который выражался адинами­ей, снижением мышечного тонуса, гипо-или - арефлексией, цианозом кожных по­кровов, брадикардией, аритмией дыхания. В коматозном состоянии находилось 14 (17,6%) человек. Синдром гипервозбуди­мости отмечался гораздо реже - у 14 (17,6%) человек и характеризовался по­вышенной двигательной активностью, об­щей гиперестезией, частым беспричинным криком, тремором. Наряду с этими син­дромами в периоде новорожденности у 40 (55,4%) ребенка выявлен синдром внутри­черепной гипертензии, у 32 (40,2%) - гид-роцефальный синдром и у 38 (47,7%) вы­явлен судорожный синдром.

    Дети были разделены на группы: 1 группа - новорожденные, обследованные в остром периоде заболевания (8 детей); 2 группа - дети, обследованные в раннем резидуальном периоде заболевания (42 ребенка); 3 группа - дети, обследованные в позднем резидуальном периоде заболева­ния (29 детей); 4 группа - пациенты, об­следованные в периоде остаточных явле­ний и последствий ПЭП (30 детей). При проведении КТ головного мозга у всех де­тей 1-й группы были обнаружены те или иные изменения. Самая частая находка -снижение плотности вещества мозга. При этом снижение плотности вещества мозга было генерализованным у 5 детей и ло­кальным, преимущественно в области лобных и затылочных долях - у трех детей. Симметричное расширение желудочковой системы отмечено у 3 новорожденных, а у 1 ребенка степень выраженности достига­ла вентрикуломегалии. У 2 детей опреде­лялось расширение субарахноидального пространства (САП) в области лобных до­лей. У 1 ребенка определялось обширное кровоизлияние в левом полушарии (в об­ласти базальных ядер, внутренней капсу­лы, таламуса, белого вещества лобной, ви­сочной и теменной долей), с прорывом в боковой желудочек. И у 1 ребенка опреде­лялась агенезия мозолистого тела (ACC).

    Таким образом, морфологическим субстратом, определяющим клинические проявления заболевания, в данной группе детей является отек головного мозга, чаще генерализованный, реже - локальный, при­чем преимущественно в области лобных и затылочных долей, а также в перивентри-кулярных областях.

    Клиническая картина болезни в раннем восстановительном периоде отли­чалась рядом особенностей. В большинст­ве случаев у детей встречался синдром двигательных нарушений, который прояв­лялся повышением или понижением дви­гательной активности, мышечной гипо-или гипертонией, повышением сухожиль­ных рефлексов. Врожденные рефлексы имели парадоксальную динамику: угнете­ние рефлексов опоры, автоматической по­ходки, ползанья наряду с усилением, а в дальнейшем с задержкой обратного разви­тия рефлексов орального автоматизма, ла­биринтного тонического и шейно-тонического рефлексов. В наших наблю­дениях синдром двигательных нарушений отмечался у 39 (92,9%) человек, чаще в форме тетрапареза смешанного и спасти­ческого, реже в форме парапареза. "Чис­тый" гемипарез практически не встречал­ся, отмечалось поражение преимущест­венно какой-либо стороны при тетра-парезе.

     

    Другим часто встречающимся был гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), при котором доминировали сим­птомы возбуждения ЦНС в виде беспо­койного поведения в дневные и ночные часы, прерывистого поверхностного сна, тремора подбородка и конечностей, уси­ливающегося при движениях. Нередко имела место протрузия глазных яблок, симптом Грефе, горизонтальный нистагм, косоглазие. Отмечалось расхождение че­репных швов, увеличение размеров чере­па, выбухание и напряжение родничков. В наших наблюдениях ГГС встречался у 25(69,0%) больных.

    Эписиндром выявлен у 24 (57,1%) пациентов; при этом он характеризовался преобладанием генерализованных припад­ков, которые наблюдались у 3/4 наших больных. Они обычно начинались внезап­но, без ауры, протекали тяжело, сопрово­ждаясь нередко криком, даже рвотой. У 34% больных припадки отмечались еже­дневно, иногда несколько раз в сутки; у 17% - многократно в течение месяца; у 49% больных - по 1-2 раза в месяц. У 3(12,5%) больных частота припадков дос­тигала степени эпилептического статуса. Приступы в виде оперкулярных пароксиз­мов, "кивков", "клевков", вздрагиваний наблюдались у 9 (37,5%) детей. Подчас отмечалась трансформация судорожных приступов: смена больших припадков ма­лыми и наоборот, что свидетельствовало о незавершенности формирования очага эпилептической активности. У 12 (28,6%) детей отмечалась повышенная судорожная готовность.

    К особенностям проявления перина­тального поражения головного мозга сле­дует отнести задержку развития психики, а в более поздние периоды - речи. У наших 5 пациентов (11,9%) отмечалась задержка психического развития, которая выража­лась в том, что ребенок позднее фиксиро­вал взгляд, следил за игрушкой, брал ее в руки и играл, позднее определял мать и ориентировался в окружающей обстанов­ке.

    Самым частым изменением на КТ было расширение САП. Изолированное расширение САП выявлено в 5(26,3%) случаях, сочетанное - в 73,7%. Часто, на­ряду с расширением САП, отмечалось расширение межполушарной борозды (МПБ) 10 23,8%) детей. Довольно часто встречалось и расширение цистерн мозга ­у 13 31,0%), в основном сильвиевых щелей

    - 10 человек (76,9%).

    Изолированное расширение боко­вых желудочков встречалось лишь в 1 (5,6%) случае, во всех остальных отмеча­лось сочетание изменений со стороны же­лудочковой системы мозга с другими КТ находками. Локальное снижение плотно­сти вещества мозга определялось, в основ­ном в перивентрикулярных областях, реже в области лобных и теменных долей

    2 3 4 5