КТ

    ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.



    2 3 

    П. В. Гаврилов, Л. А. Скворцова, В. Е. Савелло, Д. Ю. Алексеев.

    ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

    Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), особенно при остропрогрессирующих его формах [1]. Так, по секционным данным частота специфиче­ского поражения внутригрудных лимфоузлов у взрослых, умерших от туберкулеза, продол­жает нарастать в течение последних лет (1994-1995 гг. - 10,8 %; 2004-2006 гг. - 55,0 %). При этом отмечается низкая частота диагностики поражения ВГЛУ при жизни [2, 3].

    Трудности диагностики изменений во внутригрудных лимфатических узлах обще­известны. Сложность выявления патологически измененных внутригрудных лимфа­тических узлов заключается в том, что они располагаются глубоко в грудной полости, спереди прикрыты сердцем, крупными сосудами и органами средостения. Основная роль в диагностике туберкулезных бронхоаденитов принадлежит рентгенологическим методам. С помощью традиционного рентгенотомографического исследования органов грудной клетки, основанного на так называемых косвенных признаках, не всегда можно обнаружить пораженные ВГЛУ, и наоборот, часто процессы иной этиологии принимают за специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов [4].

    В подобных ситуациях решающее значение имеет спиральная компьютерная томо­графия (СКТ) благодаря большой разрешающей способности, возможности получения тонких срезов, скорости компьютерной обработки. Изображение на СКТ не зависит от законов скиалогии, а определяется конкретным морфологическим субстратом, поэтому является более объективным [5].

    Цель настоящего исследования: изучить возможности лучевых методов (рентгено­графия, линейная томография, СКТ, МСКТ) в визуализации внутригрудных лимфоузлов при туберкулезе органов дыхания в сопоставлении с морфологической картиной.

     

    Материалы и методы исследования. Проведен анализ историй болезни, данных рентгенологического обследования 72 больных туберкулезом органов дыхания с различными формами поражения легочной ткани и подозрением на аденопатию средостения. Всем пациентам выполнены рентгенограммы легких в двух проекциях, линейные томограммы средостения и СКТ (из них 18 МСКТ) органов грудной клетки. Выявление незначитель­ной гиперплазии лимфатических узлов при классических методах рентгенологического исследования основывалось на косвенных признаках (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке), согласно приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.

    В группе пациентов (38 человек) с гиперплазированными внутригрудными лимфоуз­лами выполнены различные оперативные вмешательства по поводу специфического процесса в легких. Из них пульмонэктомия - 20 (52,6 %); лобэктомия - 8 (21 %); сегментарная резек­ция - 8 (21 %); билобэктомия - 1 (2,6 %); комбинированная резекция - 1 (2,6 %). Объем операции определялся распространенностью специфического процесса в ткани легкого.

    Частичная лимфаденэктомия (до трех бронхопульмональных лимфоузлов) выпол­нена как дополнительный элемент операций у 18 (47,4 %) больных, обширная лимфо-диссекция (более трех бронхопульмональных ЛУ или ЛУ средостения) произведена у 20 (52,6 %) пациентов.

    Результаты и их обсуждение. На рентгенограммах органов грудной клетки рас­ширение корня легкого определялось только у 16 (22,2 %) пациентов. Чаще имели место различные нарушения структуры корня: в 29 (40,3 %) наблюдениях выявлена фиброз­ная деформация корней легких (из них у 9 (12,5 %) с обеих сторон), в 17 (23,6 %) слу­чаях - инфильтрация и отек клетчатки.

    При комплексном рентгенотомографическом обследовании наиболее часто отме­чены изменения в бронхопульмональных лимфатических узлах - у 68 (94,4 %) человек (из них у 40 (58,8 %) по косвенным признакам) и трахеобронхиальной группе лимфоуз­лов - 26 (36,1 %) пациентов (из них 18 (69,2 %) по косвенным признакам). Существенно реже выявлялись изменения в других группах: паратрахеальные - 14 (19,4 %), бифурка­ционные - 9 (12,5 %), парааортальные - 9 (12,5 %).

    Следует отметить, что у 2 (2,8 %) больных обнаружены изменения 4-х и более групп лимфатических узлов, у 17 (23,6 %) - 3-х групп, у остальных обследованных - 1-2-х групп лимфоузлов.

    Изменения внутригрудных лимфатических узлов было преимущественно одно­сторонним, и только у 2 пациентов выявлены лимфоузлы с обеих сторон. В одном случае определялись множественные кальцинаты лимфоузлов почти всех групп, и у одного боль­ного отмечено сочетание кальцинатов в бронхопульмональных лимфоузлах справа с кос­венными признаками увеличения левых бронхопульмональных лимфатических узлов.

    Анализ результатов исследования показал, что при рутинных методах выявления аденопатии, основываясь на косвенных признаках, невозможно достоверно оценить раз­меры лимфатических узлов.

    Качественно другая информация получена при обследовании этих пациентов с помо­щью спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии.

    Так, у 62 (72,3 %) больных при СКТ зарегистрировано наличие аденопатии в раз­личных группах лимфоузлов (из них у 13 (18,1 %) кальцинаты). В 10 (13,9 %) наблюдениях увеличенных групп внутригрудных лимфатических узлов, отмеченных при классическом рентгенологическом обследовании, не обнаружено. Изменения лимфоузлов преимуще­ственно носили односторонний характер (95,2 %). У 3 человек определялось увеличение бронхопульмональных лимфоузлов с двух сторон. В одном случае имели место множе­ственные кальцинаты лимфоузлов почти всех групп, а в 2 наблюдениях - сочетание кальцинатов в бронхопульмональных лимфоузлах с одной стороны с гиперплазией с конт-ралатеральной стороны.

    При СКТ наиболее часто выявлялись бронхопульмональные лимфатические узлы (84,7 %). Следует отметить, что изменения других групп лимфоузлов в подавляющем большинстве случаев (98,6 %) сочетались с аденопатией бронхопульмональной группы. Часто отмечались бифуркационные, трахеобронхиальные и паратрахеальные группы лимфоузлов (56,9; 44,4 и 36,1 % соответственно).

    Остальные группы лимфатических узлов вовлекались в патологический процесс реже. Так, крайне редко наблюдались изменения в верхних паратрахеальных груп­пах - 5,6 %. Не зафиксировано увеличения и формирования кальцинатов в передних медиастинальных и параэзофагеальных лимфатических узлах, что коррелирует с данными литературы, свидетельствующими о крайне редком вовлечении этих групп в патологиче­ский процесс при туберкулезе органов дыхания.

    При практически одинаковой частоте гиперплазии в бронхопульмональных группах справа и слева увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфоузлов отмеча­лось чаще более чем в 3 раза.

    На фоне снижения количества пациентов с увеличением бронхопульмональных лимфоузлов имеет место существенный рост обнаружения узлов в бифуркационной и пара-трахеальной группах. Вместе с тем установлено, что при СКТ количество выявленных пораженных групп внутригрудных лимфатических узлов возрастало за счет визуализации гиперплазии сразу нескольких групп лимфоузлов. У 20 (27,8 %) пациентов зафиксиро­вана гиперплазия 4-х и более групп лимфатических узлов, у 19 (26,4 %) - 3 группы, а у остальных определялись 1-2 группы или отсутствие гиперплазированных лимфатических узлов. Всего зарегистрировано увеличение 132 различных групп лимфатических узлов и 49 кальцинатов в различных группах.

    Результаты сопоставления данных рутинного рентгенотомографического обследо­вания и СКТ в выявлении внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания представлено в табл. 1, из которой следует, что при СКТ по сравнению с линейной томографией наиболее возрос удельный вес пациентов с изменениями в бифуркационной группе лимфатических узлов (с 12,5 до 57 %.). Необходимо отметить, что в случае линей­ной томографии выявляли лимфоузлы указанной группы только при их значительном увеличении (более 2,0 см) и часто с формированием конгломератов

    2 3