КТ

    ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ.



    2 3 4 

    Д.Ю. Овсянников, Л.Г. Кузьменко, Е.А. Дегтярева, О.В. Кустова, А.М. Болибок, О.В. Маркарян, Н.П. Пагадаева, Д.В. Полянин.

    ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ.

    С целью определения возможностей высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) легких по сравнению с обзорной рентгенографией органов грудной клетки (РКТ) в диагностике бронхолегочной дисплазии (БЛД) данные исследования выполнялись 30 детям первых 2 лет жизни с тяжелой класси­ческой БЛД недоношенных. Установлено, что рентгенологическая картина БЛД включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии. ВРКТ у данных пациентов позволяет уточнить генез общей гиперинфляции, фокусов снижения пневматизации и лен­тообразных уплотнений на РКТ, степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, поражение плевры.

    Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, рентгенография, компьютерная томография, дети, эмфизема.

    Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - это поли­этиологическое хроническое заболевание мор­фологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоко­недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и/ или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, раз­витием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и стар­ше, бронхообструктивным синдромом (БОС) и симптомами дыхательной недостаточности (ДН); характеризуется специфичными рентгенографи­ческими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка. Диагноз «БЛД» устанавливается у детей до 3-летнего возраста [1].

     

    БЛД рассматривается как показание для про­ведения компьютерной томографии (КТ) легких. Полагают, что КТ легких может предоставить больше деталей структурных изменений при БЛД, показать изменения, не определяемые на обзор­ной рентгенограмме, способствовать определению тяжести поражения дыхательных путей [2]. На компьютерных томограммах часто видна разно­родность легочной ткани, с областями гиперинф­ляции (вздутия) или эмфиземы и очагами повы­шенной плотности, чередующаяся с относительно нормальными областями [3, 4].

    Для оценки компьютерных томограмм у детей с БЛД были предложены оценочные шкалы. O. Masayuki и соавт. [5] на основании КТ-исследо-вания 42 недоношенных детей с БЛД предложили шкалу, оценивающую в 3-балльной градации три основных признака - гиперинфляцию, эмфизему, фиброз/интерстициальные изменения. КТ-пока-затели коррелировали с клиническим статусом в 36 недель постконцептуального (скоррегирован-ного) возраста, продолжительностью кислородо-терапии, а также с потребностью в кислородоте-рапии в домашних условиях [5]. Сотрудниками НЦЗД РАМН [6] на основании рентгенологичес­кого обследования 122 детей 1 мес - 7 лет с БЛД, половине из которых проводилась высокоразре­шающая компьютерная томография (ВРКТ), были сформулированы рентгенологические критерии тяжести заболевания, сопоставимые с рентгеноло­гическими критериями тяжести БЛД, предложен­ными ранее D.K. Edwards [7] (табл. 1).

    Целью данного исследования явилось опре­деление возможности ВРКТ в диагностике БЛД в сравнении с данными обзорной рентгенографии органов грудной клетки (РГК) в прямой проекции у детей первых 2 лет жизни.

    Материалы и методы исследования

    КТ грудной клетки в фазе физиологического или медикаментозного сна проводили на мультиспиральном томографе «Lite Speep-16» фирмы General Electric (США) 30 детям 1 мес - 2 лет с тяжелой классической формой БЛД недоношенных. Диагноз и тяжесть заболевания устанавливали в соответствие с рабочей классификацией бронхолегочных заболеваний у детей [1]. Диагноз БЛД устанавливали на основании следующих клинических критериев: ИВЛ на 1-й неделе жизни и/или респира­торная терапия с постоянным положительным давлени­ем в дыхательных путях через носовые катетеры (nose continious positive airway pressure, NCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; ДН, БОС в возрасте 28 дней и старше; зависимость от кисло­рода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP). Рентгенологическими критериями БЛД (на РГК) являлись интерстициальный отек, чередую­щийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения.

    ВРКТ детям с БЛД проводили в связи с тяжестью БЛД, подозрением на врожденный порок развития лег­ких (4 ребенка), сохранением кислородозависимости в возрасте старше 1 года (2 ребенка).

    При проведении сканирования соблюдали сле­дующие физико-технические условия: напряжение 100 кВт, экспозиция (один срез) 120 мАс, скорость сканирования 10 мм/с. Всем больным выполняли мето­дику отдельных срезов с последующим определением плотности легочной ткани по шкале Хаунсфилда (HU). В соответствие с возможностями ВРКТ, позволяющей детально установить морфологию изменений в лег­ких [8], все симптомы были подразделены на группы, характеризующие соответственно альвеолы, бронхи и бронхиолы, интерстиций, корни легких, сосуды и плев­ру. При сравнительном анализе рентгенологических признаков, выявленных при проведении РГК и ВРКТ, определяли чувствительность ВРКТ (т.е. процент обна­ружения данного симптома у больных БЛД при прове­дении ВРКТ) и ее специфичность (т.е. процент больных

    Таблица 1

    Критерии тяжести БЛД по данным РГК и ВРКТ*


    Критерии

    Степень тяжести БЛД

    легкая

    среднетяжелая

    тяжелая

    Изменение воздушности

    Умеренное повышение, неравномерность

    Повышение, неравномерность

    Резкое повышение, неравномерность

    Сосудистый рисунок

    Обеднен

    Обеднен, деформирован

    Резко обеднен на периферии, деформирован

    Утолщение стенок бронхов

    Выражено слабо

    Умеренно, просветы ригидны

    Выражено, просветы деформированы, бронхоэктазы

    Транспуль-мональные тяжи

    Отсутствуют

    Единичные

    Грубые, множественные, чаще в задних отделах

    Фиброз

    Отсутствует

    Негрубый, без выраженного объемного уменьшения

    Грубые фиброзные изменения с признаками объемного уменьшения пораженных сегментов

    Спайки

    Негрубые

    Единичные

    Множественные

    Буллы

    Отсутствуют

    Единичные, субплевральные

    Множественные, субплевральные и в интерстиции

    Легочная гипертензия

    Отсутствует

    Умеренная или отсутствует

    Выраженная

    * по данным [6].

    Таблица 2

    Частота регистрации, чувствительность и специфичность рентгенологических признаков БЛД по данным обзорной РГК и ВРКТ у наблюдаемых больных



















    Число больных,



    Признаки

    имевших изменения,

    Чувствительность,

    Специфичность,

    %

    %

    %


    РГК

    ВРКТ



    Альвеолы

    Гиповентиляция

    10

    10

    10

    90

    Фокусы пониженной пневматизации

    40

    30

    30

    60

    Ателектазы

    27

    33

    33

    73

    Гиперинфляция

    93

    20

    20

    7

    Неравномерность пневматизации

    30

    87

    87

    70

    Фокусы повышенной прозрачности

    83

    83

    83

    7

    Эмфизема:





    центрилобулярная

    0

    27

    27

    100

    буллезная

    20

    53

    53

    80

    панлобулярная

    3

    17

    17

    97

    парасептальная

    0

    23

    23

    100

    Лентообразные уплотнения/

    63

    63

    63

    37

    транспульмональные тяжи

    Бронхи и бронхиолы

    Утолщение стенок бронхов

    30

    97

    97

    70

    Деформация бронхов

    33

    53

    53

    67

    Бронхоэктазы

    3

    13

    13

    97

    Центрилобулярные уплотнения

    0

    10

    10

    100

    Повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1

    0

    7

    7

    100

    Интерстиций

    Инфильтрация:





    перибронхиальная/ периваскулярная

    97 0

    97/87 20

    97/87 20

    3 100

    междольковая

    Сосуды

    Обеднение сосудистого рисунка

    53

    53

    53

    47

    на периферии

    Оттеснение сосудистого рисунка

    13

    13

    13

    87

    буллами

    Деформация и расширение сосудов

    3

    13

    13

    97

    Корни легких

    Расширение

    30

    30

    30

    70

    Плевра

    Уплотнение

    17

    50

    50

    83

    Спайки

    10

    70

    70

    90

    Выпот

    7

    0

    0

    93

    с БЛД, у которых данный симптом отсутствовал при проведении обзорной РГК) в диагностике БЛД.

    Результаты и их обсуждение

    В отношении всех оцениваемых признаков ВРКТ продемонстрировала преимущества в час­тоте регистрации патологических изменений по сравнению с РГК (табл. 2).

    ВРКТ позволила детально охарактеризовать морфологию изменений бронхолегочной системы.

    Альвеолы. При проведении РГК и ВРКТ с оди­наковой частотой (10%) регистрировалась гиповен-тиляция легочной ткани. На РГК чаще определя­лась общая гиперинфляция (93% и 20% соответ­ственно), но ВРКТ позволила определить ее особен­ность - неравномерность пневматизации, которая при ВРКТ определяется чаще (87% и 30%), а также установить морфологию фокусов повышенной прозрачности, отмеченных на РГК у 25 больных. У всех этих пациентов при денситометрии была подтверждена эмфизематозная перестройка легоч­ной ткани. В основе данных фокусов по данным ВРКТ у 8 детей лежала центрилобулярная эмфизе­ма, у 16 - буллезная эмфизема, у 5 - панлобуляр-ная эмфизема, у 7 - парасептальная эмфизема, у ряда больных одновременно были диагностиро­ваны несколько вариантов эмфиземы

    2 3 4