КТ

    Компьютерная томография органов грудной клетки в хирургии туберкулеза легких.



    2 

     

    Компьютерная томография органов грудной клетки в хирургии туберкулеза легких.

    Д.В. Мартов

    Городская клиническая больница № 33 им. проф. АА. Остроумова

    Рентгеновская компьютерная томография (КТ) в настоящее время является распростра­ненным методом диагностики различных за­болеваний большинства органов и систем, в том числе легких. На аксиальных срезах удает­ся более точно, чем при традиционном рентге­нологическом исследовании, изучить прост­ранственное расположение патологического процесса в легких, его структуру, выявить по­лости небольших размеров, отличить инфиль­трацию легочной ткани от полей пневмоскле-роза и фиброза, уточнить состояние плевры, бронхов, лимфоузлов и т.д.

    Однако роль КТ у пациентов с деструктив­ными формами туберкулеза на предопераци­онном этапе изучена еще недостаточно. Для объективизации показаний к оперативным вмешательствам при распространенном про­грессирующем туберкулезе необходимо сопо­ставление клинических, рентгенологических, патофизиологических данных для определе­ния объема поражения легочной ткани удаля­емого и остающегося легкого, что позволяет более точно определить резервы дыхания и риск обострения процесса.

    Наш опыт свидетельствует о том, что при­менение КТ на предоперационном этапе поз­воляет ответить на значительную часть возни­кающих в данной ситуации вопросов и тем са­мым оказывает существенное влияние на пра­вильность выбора лечебной тактики.

    Нами исследовано 112 больных с предвари­тельным диагнозом "кавернозный и фиброз-но-кавернозный туберкулез легких" (37 жен­щин и 75 мужчин; средний возраст больных 41,4 года).

    Больные поступали в стационар для хирур­гического лечения и располагали результата­ми предварительного обследования, которое включало в себя:

    1) многократное рентгенологическое ис­следование, а именно: прямую, боковую рент­генограммы, рентгеноскопию, линейные то­мограммы, фистулограммы;

    2) клинико-лабораторные анализы;

    3) 95% больным произведена бронхоскопия.

    Однако, несмотря на весь комплекс прове­денных исследований, многие вопросы - по­казания к оперативному вмешательству, объем операции, выбор доступа, сроки - оставались дискутабельны. После предварительного об­суждения на консилиумах больные направля­лись на КТ органов грудной клетки. Затем дан­ные КТ и традиционного рентгенологического исследования сопоставлялись с данными, по­лученными на бесконтактном спирометре "Спирос", с макроскопической интраопера-ционной картиной и результатами гистологи­ческого исследования. Диагноз верифициро­ван гистологическим исследованием операци­онного материала у 75 больных (67%), на осно­вании клинико-рентгенологических данных в динамике - у 37 человек (33%).

    Проведено 130 исследований, в результате в 46 случаях диагноз был несущественно изменен.

    Наблюдение 1. Больная К., 44 лет, больна с сен­тября 1998 г. Поступила 16.06.99 г. с диагнозом: фи-брозно-кавернозный туберкулез верхней доли пра­вого легкого в фазе обсеменения, с локализацией процесса в С2; БК+ (рис. 1).

    На данном примере видно, что результаты рент­генографии и КТ-исследования совпадают (не счи­тая незначительных различий в размерах полос­тей). КТ подтверждает локализацию патологичес­кого процесса только в одной верхней доле, что принципиально важно для хирургов, поскольку позволяет ограничиться резекцией пораженных сегментов верхней доли. Больной выполнена ре­зекция С1-2 справа. Интраоперационно и морфо­логически диагноз подтвержден.

    В данном случае применение КТ не привнесло значимой информации, повлиявшей на тактику лечения, и лишь подтвердило данные, полученные при классическом рентгенологическом исследо­вании.

    В 59 случаях диагноз был существенно до­полнен, что изменило объем, тактику и сроки оперативного вмешательства.

    Наблюдение 2. Больной Г., 31 года. Поступил с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез С1-2 правого и левого легких в фазе обсеменения;

    БК+ (рис. 2).

    В данном случае при КТ была выявлена допол­нительная полость в средней доле правого легкого, не определяемая на рентгенограммах, что послу­жило поводом увеличить объем операции и произ­вести комбинированную резекцию правого легкого (С1-2-4). Интраоперационно и морфологически диагноз подтвержден.

    Здесь благодаря тому что при КТ были выявле­ны патологические изменения в правом язычковом сегменте, хирурги уже до начала операции были ориентированы на увеличение объема резекции пораженной легочной ткани.

    В 25 случаях диагноз был изменен и, соот­ветственно, изменена тактика лечения.

    Наблюдение 3. Больная Н., 49 лет, больна с 3-летнего возраста. Предварительный диагноз: ту­беркулез внутригрудных лимфоузлов в фазе час­тичной кальцинации, бронхолит ПБ6, диффузный катаральный бронхит 2 степени, рецидивирующие пневмонии (рис. 3).

    У этой больной в результате КТ-исследования выявлен, помимо бронхолита в С6, крупный петри-фикат, расположенный между легочной артерией, среднедолевым и нижнедолевым бронхами. Это со­риентировало хирургов на изменение тактики и объема оперативного вмешательства уже до начала операции, поскольку после рентгенологического исследования и бронхоскопии планировалось толь­ко удаление бронхолита. Наличие дополнительно­го, значительных размеров петрификата явилось бы во время операции находкой, а попытка его удале­ния могла быть чреватой осложнениями из-за близ­ко расположенной легочной артерии.

    Операция: нижняя лобэктомия справа, удале­ние казеозно-измененного лимфоузла корня лег­кого. Морфология: туберкулезный бронхоаденит.

    В данном случае в результате КТ-исследования на предоперационном этапе изменены объем и тактика операции, а именно - удаление всей ниж­ней доли из-за возможности последующего прола-бирования петрификата в артерию, и вместо удале­ния бронхолита выполнена нижняя лобэктомия с удалением петрификата.

    Наш опыт свидетельствует, что включение КТ органов грудной клетки в комплекс обяза­тельных диагностических методов на предопе­рационном этапе позволяет существенно по­высить эффективность последующего хирур­гического лечения. В 65% случаев применение КТ позволило выявить значимую дополни­тельную информацию, повлиявшую на выбор тактики лечения; при этом в 20% тактика ле­чения была изменена принципиально. Чувст­вительность метода оказалась на 64% выше традиционных рентгенологических методик.

    Рис. 1. а - рентгенограмма грудной клетки. В верх­ней доле правого легкого группа тонкостенных поло­стей, самая крупная - в 1-м межреберье, размером 4,5-5,5 см; в окружающей легочной ткани - плот­ные очаги

    2