КТ

    КТ-ДИАГНОСТИКА МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.



    2 3 4 5 6 7 

     

    КТ-ДИАГНОСТИКА МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

    Н.К. Силантьева, Б.А. Бердов, Т.А. Агабабян, Л.В. Евдокимов, Т.В. Блинова

    Представлены данные о 57 больных аденокарциномой ободочной кишки, которым в дооперационном периоде проведено компьютерно-томографическое исследование с целью уточнения степени местного распространения злокачественного про­цесса. Радикальное оперативное вмешательство выполнено 40 больным, остальным - паллиативные либо дренирующие операции. Описаны компьютерно-томографические симптомы, характеризующие распространение опухоли различных от­делов ободочной кишки на окружающие органы и ткани. Анализ КТ-результатов и данных морфологических исследований операционных препаратов показал, что при оценке внекишечного роста КТ имеет высокую чувствительность, точность и прогностичность положительного результата (соответственно 97,6; 93,3 и 95,3 %). КТ является точным методом диагностики осложнений опухолевого процесса (абсцессов, стенозов кишечного просвета, инвагинаций). КТ-исследование у больных местно-распространенным раком ободочной кишки является эффективным инструментом для уточняющей диагностики характера и степени внестеночного распространения опухоли, что позволяет онкологам выбрать наиболее оптимальную так­тику лечения больных, определить показания к лучевой терапии и спланировать объем хирургического вмешательства.

    Ключевые слова: компьютерная томография, местно-распространенный рак ободочной кишки.

    Среди всех злокачественных опухолей рак ободочной кишки в России занимает четвертое место, а в ряде стран показатели заболеваемости злокачественными опухолями толстой кишки вышли на второе место [2, 8, 11, 12, 19-21]. Диагностический процесс при раке ободочной кишки включает в себя эндоскопическую ви­зуализацию опухоли, определение ее точной локализации, клинической формы и морфоло­гической структуры, оценку степени местной и отдаленной распространенности. Для решения совокупности этих задач применяется комплекс­ный подход, при котором до сегодняшнего дня ведущими оставались рентгеновский и эндоско­пический методы [1, 4, 6].

    Однако последние годы ознаменовались стре­мительным развитием новейших методов иссле­дования, таких как спиральная (СКТ) и особенно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), виртуальная колоноскопия, высокораз­решающая магнитно-резонансная томография [7, 9, 13, 15, 17]. Новые методы открывают и новые возможности для решения целого ряда задач, актуальность которых не снижается до сегод­няшнего дня [10, 14, 18]. К сожалению, почти у 80 % больных при первичном обращении злока­чественный процесс диагностируется в Ill-IV стадиях [6]. Поэтому чрезвычайно важно оценить степень местного распространения опухоли; определить точные топографо-анатомические взаимоотношения опухоли и окружающих структур, так как от этого зависит планирова­ние всей тактики лечения. Это одна из главных задач диагноста при обследовании больного на дооперационном этапе. Поэтому целью нашего исследования явилось изучение возможностей компьютерной томографии в диагностике рас­пространенного рака ободочной кишки.

    Материал и методы

    Было обследовано 57 больных (мужчины -33, женщины - 24) в возрасте от 43 до 73 лет (средний возраст 58 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом рака ободочной кишки. У всех больных имела место аденокар­цинома различной степени дифференцировки. Локализация опухоли в ободочной кишке была следующей: слепая кишка - 14, восходящий отдел ободочной кишки - 6, поперечный от­дел - 8, нисходящий отдел - 4, сигмовидный отдел - 25 случаев. Компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости проводили по­сле тщательного клинико-инструментального обследования, включающего колоноскопию, ректоскопию, рентгенологическое исследо­вание кишечника, УЗИ органов малого таза и брюшной полости. При КТ мы располагали данными о наличии гистологически подтверж­денной злокачественной опухоли ободочной кишки и ее локализации в органе. Компьютерно-томографическое исследование выполнено 42 больным на шаговом аппарате CT-MAX (General Electric), 15 - на мультиспиральном компьютер­ном томографе SOMATOM Emotion 6 (Siemens). Подготовка включала в себя специальную диету в течение 3-4 дней, очистительные клизмы за день и вечером накануне исследования, а за 12 ч до КТ - дробный пероральный прием 2 % водорастворимого контрастного вещества в количестве 50-100 мл каждые 30 мин в тече­ние 2-3 ч и 200 мл за 3 ч до исследования. При локализации процесса в нисходящем отделе ободочной кишки непосредственно перед ис­следованием ректально вводился 2 % раствор водорастворимого контрастного средства в дозе до 1000-1500 мл. Если у больного была наложена превентивная сигмостома, то в ряде случаев для лучшей визуализации верхних от­делов опухоли через катетер вводился раствор водорастворимого контрастного средства в отводящую от стомы петлю ободочной кишки. При подозрении на прорастание опухоли сигмы в мочевой пузырь проводили катетеризацию мочевого пузыря и заполнение его полости либо физиологическим раствором, либо воздухом. Мы считаем, что контрастирование полых ор­ганов целесообразно проводить различными ве­ществами. Например, полость мочевого пузыря мы заполняли физиологическим раствором, а в прямую кишку вводили раствор водораствори­мого контрастного средства (ВКС) или полость мочевого пузыря заполнялась раствором ВКС, а прямая кишка - воздухом.

    Компьютерно-томографическое исследова­ние органов брюшной полости больным раком ободочной кишки выполняли в комплексе предоперационного обследования для оценки степени распространенности опухолевого про­цесса и разметки полей предоперационного облучения. В плане комбинированного лечения больным с опухолями фиксированных отделов ободочной кишки (слепая, восходящий отдел, печеночный и селезеночный углы, нисходящий отдел) проводилось интенсивное предопера­ционное облучение первичного очага и зон регионарного лимфоколлектора 1-2-го порядков в суммарной очаговой дозе 18 Гр, далее вы­полнялось радикальное удаление пораженного сегмента толстой кишки с лимфодиссекцией и интраоперационное облучение зоны регионар­ного лимфоколлектора 3-го порядка в разовой очаговой дозе 20 Гр. Больным раком подвиж­ных отделов ободочной кишки (поперечный и сигмовидный отделы) выполняли радикальную операцию с интраоперационным облучением зоны регионарного лимфоколлектора 3-го по­рядка РОД 20 Гр.

    Стадирование злокачественного процесса по категории T проводилось в соответствии с Международной классификацией 6-го пересмо­тра (2002), основанной на показателях глубины инвазии опухоли в стенку кишки и поражении прилегающих органов и тканей [16]. С целью объективизации результатов КТ-исследований полученные данные были верифицированы на основании морфологического исследования операционных препаратов у 40 радикально оперированных больных (у остальных 1 7 больных с нерезектабельным злокачественным процессом результаты КТ сравнивали с данны­ми операционных ревизий и других клинико-инструментальных методов обследования).

    Для оценки эффективности компьютерной томографии при диагностике внекишечного роста опухоли (категория T) определяли ис­тинно положительные, истинно отрицательные, ложноотрицательные и ложноположительные

    Рис. 1. КТ органов брюшной полости. Рак слепой кишки (указано стрелкой). Отмечается неравномерно выраженное утолщение стенок слепой кишки, стеноз ее просвета. Наружные контуры слепой кишки - мелкобугристые, нечеткие

    результаты, затем вычисляли такие показатели, как чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного результата, про-гностичность отрицательного результата [3, 5].

    Результаты и обсуждение

    КТ-симптомами опухолей ободочной кишки являлись неравномерное утолщение ее стенок (2,0 ± 1,1 см) или наличие мягкотканого многоу­злового образования в ее проекции с различной степенью сужения кишечного просвета. К КТ-признакам внестеночного распространения зло­качественного процесса мы отнесли нечеткость наружных контуров кишки в зоне поражения (рис. 1), наличие в окружающей клетчатке и в проекции брыжейки кишки тяжистости различ­ной степени выраженности, зон инфильтрации неправильной формы и мелких узловых обра­зований (рис. 2).

    При опухолях слепой и начальных отделов восходящей ободочной кишки КТ позволила диагностировать у 4 из 14 больных распро­странение процесса в забрюшинную клетчатку бокового канала, у 7 - инфильтрацию брюшины илеоцекального угла, у 4 больных - вовлечение терминального отдела подвздошной кишки (рис. 3). КТ-симптомом опухолевого поражения брю­шины является её неравномерное утолщение

    Рис. 2. КТ органов брюшной полости. Опухоль нижней трети нисходящего отдела ободочной кишки

    2 3 4 5 6 7