КТ

    ЗНАЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ИЗУЧЕНИИ РЕНТГЕНОВСКОЙ АНАТОМИИ МАЛОГО ТАЗА ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.



    2 3 4 5 

     

    ЗНАЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ИЗУЧЕНИИ РЕНТГЕНОВСКОЙ АНАТОМИИ МАЛОГО ТАЗА ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

    Н.К. Силантьева, Б.А. Бердов, З.Н. Шавладзе, Ю.А. Попова, Т.А. Агабабян

    Описаны типичные изменения рентгеновской анатомии органов малого таза после различных типов оперативных вме­шательств у 133 больных раком прямой кишки (брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, передней и брюшно-анальной резекций прямой кишки и операции типа Гартмана). Показано, что КТ органов малого таза и особенности анализа получемой при этом исследовании диагностической информации должны проводиться с учетом срока, прошедшего после операции. В первые 3 мес после хирургического вмешательства главная задача КТ - диагностика послеоперационных осложнений. Срок 4 мес после операций наиболее оптимален для выполнения «базисной» КТ органов малого таза, которая является основой для последующего динамического наблюдения.

    Ключевые слова: компьютерная томография, рак прямой кишки, анатомия малого таза, послеоперационные изменения.

    Несмотря на успехи хирургического и ком­бинированного лечения, частота рецидивов рака прямой кишки после радикальных операций со­ставляет 11-12 %, а при III стадии заболевания может достигать 30 % и выше [3, 5, 8, 9]. Диа­гностика рецидивов рака прямой кишки (РПК) в клетчаточных пространствах малого таза пред­ставляет собой сложную задачу. Это связано как с отсутствием четкой рентгенологической семи­отики рецидивов рака прямой кишки, особенно на ранних стадиях, так и с тем, что диагностика проводится на фоне изменений нормальной анатомии тазовых органов после операции [6]. Поэтому вопросы разработки эффективного алгоритма КТ-диагностики рецидивов рака прямой кишки и изучение анатомии тазовых органов после различных видов оперативных вмешательств на прямой кишке представляют собою важную клиническую задачу. В литера­туре имеются единичные работы, в которых упоминается об изменении топографии органов малого таза после операций на прямой кишке, без детального рентгенологического описания анатомии малого таза у больных РПК в зависи­мости от выполненной операции [3, 7].

    Целью настоящей работы явилось изучение особенностей компьютерно-томографической (КТ) рентгеноанатомии органов малого таза у больных раком прямой кишки после различных типов операций, выполненных на фоне предо­перационной лучевой терапии

    Материал и методы

    Настоящее исследование основано на ре­зультатах ретроспективного анализа данных КТ-исследований, проведенных 146 больным РПК (мужчин - 76, женщин - 70). Возраст больных колебался от 28 до 79 лет (в среднем -60 лет). У 76 больных (52,1 %) была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ), у 45 (30,8 %) - передняя резекция прямой кишки, у 16 (10,9 %) - брюшно-анальная резекция, у 9 (6,2%) - операция Гартмана. КТ-исследование в первые 1-3 мес после операции выполняли по клиническим показаниям. Через 3-4 мес после операции КТ была сделана всем больным, так как срок 4 мес был выбран как «базисный». В дальнейшем КТ выполняли через 3 мес в течение первого года после операции и через 6 мес в течение второго года после опера­ции, т.е. в сроки вероятностного возникновения рецидивов. Существовал и индивидуальный подход, когда КТ выполняли при наличии кли­нических показаний (соответствующие жалобы больного, повышение уровня РЭА).

    КТ-анатомия органов малого таза после комбинированного лечения была изучена у всех 146 обследованных больных. У 106 из 146 больных на КТ-изображениях малого таза на фоне послеоперационных изменений анатомии малого таза были выявлены патологические об­разования (у 42 - рецидив рака прямой кишки, у 64 - фиброзные изменения, вызванные лучевой терапией или воспалительными процессами). Рецидивы рака прямой кишки в 42 случаях были подтверждены гистологически или результата­ми клинико-лабораторных и инструменталь­ных методов исследования, у 64 больных для правильной интерпретации постоперационных и постлучевых фиброзно-воспалительных из­менений потребовалось тщательное изучение клинической картины заболевания, особен­ностей и условий операции, лабораторных по­казателей, показателей опухолевых маркеров и инструментальных данных, проведения ди­намических исследований. У остальных 40 из 146 больных на КТ-изображениях малого таза выявили только послеоперационные изменения. Эти данные и были прицельно изучены на раз­личных сроках после БПЭ (18 больных) и после органосберегающих операций (22 больных). Эта группа из 40 больных составила своеобразную условную «норму», которую взяли как основу для изучения послеоперационной анатомии органов малого таза. Мы представляем резуль­таты изучения нормальной послеоперационной анатомии органов малого таза, так как вопросы диагностики рецидивов и фиброзов малого таза требуют специального изложения.

    Методика подготовки и обследования боль­ных зависела от типа проведенной операции. После органосберегающих операций (передняя и брюшно-анальная резекции) с целью хорошей визуализации дистальных отделов тонкой кишки и начальных отделов толстой кишки назначали очистительные клизмы вечером накануне и утром в день исследования, а за 12 и 3 ч до про­ведения КТ - пероральный прием 200 мл 2 % раствора водорастворимого контрастного ве­щества. Непосредственно перед исследованием ректально вводился 2 % раствор водораство­римого контрастного средства в дозе от 400 до 1000 мл или воздух до адекватного растяжения кишки. Больной исследовался в положении на спине, при необходимости проводилось поли­позиционное исследование и дополнительное введение в просвет кишки раствора водорас­творимого рентгеноконтрастного вещества или инсуфляция воздуха с целью улучшения ви­зуализации опухоли. После операции Гартмана отличие подготовки заключалось в том, что непосредственно перед исследованием в культю прямой кишки вводился 2 % раствор водорас­творимого контрастного вещества в дозе 50-100 мл. После БПЭ прямой кишки за 12 ч до начала исследования больной начинал пероральный дробный прием 2 % раствора контрастного ве­щества в дозах, необходимых для тщательного заполнения петель тонкой кишки (200 мл за 12 ч, 100 мл за 3, 2 и 1 ч до исследования). КТ-сканирование малого таза выполняли от про­межности (после БПЭ) или анального канала (после сфинктеросохраняющих операций) и в краниальном направлении до уровня тел по­звонков L3-L4.

    Результаты и обсуждение

    Брюшно-промежностная экстирпация пря­мой кишки - наиболее распространенная ради­кальная онкопроктологическая операция, при

    значение компьютерной томографии в изучении рентгеновской анатомии малого таза - 19

    Рис. 1. КТ-анатомия малого таза после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: а) больной Г., 1 год и 3 мес после операции: мочевой пузырь смещен в пресакральное пространство, задняя стенка его конусообразно деформирована

    (1). В пресакральной области расположено полосовидное уплотнение мягких тканей тяжистой структуры, симметричное, с ровными четкими контурами, толщиной 3 мм. Петли тонкой кишки опущены в малый таз; б) больная С., 6 лет после операции: матка смещена кзади в пресакральное пространство (2), где определяется полосовидное уплотнение, симметричное, с ровными четкими контурами, толщиной 5 мм (3). Петли тонкой кишки опущены в малый таз

    которой проводится удаление прямой кишки и мышц дна таза, периректальной клетчатки и регионарных лимфатических узлов, клетчатки ишиоректальных ямок. При расширенных и комбинированных операциях у больных мест-нораспространенным раком прямой кишки до­статочно часто выполняется удаление задней стенки влагалища, матки, яичников у женщин,

    Рис. 2. Изменения КТ-изображения раневого канала (указано

    стрелками) после брюшно-промежностной экстипарции прямой кишки: а) 19-е сутки после операции: в пресакральной

     

    области на фоне инфильтрации мягких тканей определяется воздухосодержащая полость; б) 2 мес 10 дней после операции: в пресакральной области - мягкотканые бесформенные образования; в) 4,5 мес после операции: в пресакральной области на месте раневого канала определяются лишь небольшие уплотнения семенных пузырьков и простаты у мужчин, раз­личных отделов мочевого пузыря. Естественно, такие оперативные вмешательства вызывают значительные изменения топографии органов. После БПЭ у мужчин замещение остаточной полости малого таза происходит за счет значи­тельного смещения кзади и вниз мочевого пу­зыря, простаты и семенных пузырьков, а также за счет смещения брюшины дна таза петлями тонкой кишки. У женщин при больших дефектах брюшины в процессе удаления органов в заме­щении остаточной полости участвуют матка и влагалище (рис. 1). Анализ данных КТ малого таза показал, что раневой канал на КТ-снимках выглядел как мягкотканое дополнительное обра­зование, расположенное от промежности и кра-ниально в пресакральном пространстве

    2 3 4 5