КТ

    КТ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАЗОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА.



    2 3 4 5 6 

    В. В. Беляева, Н. А. Карлова, С. И. Горелов

    КТ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАЗОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА.

    Заболевание почек занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения всех экономически развитых стран, включая Рос­сию [1]. Опухоли почек составляют среди всех новообразований около 3 % [2, 16]. Ежегодно в мире регистрируется 78 000 смертей и выявляется 150 000 новых случаев рака почки, что составляет 1,9 % от общего количества злокачественных новообразований [3]. У взрослых наиболее частым злокачественным образованием почек является почечно-клеточный рак [2]. Одной из характеристик почечно-клеточного рака является его колоссальный мета­статический потенциал. Процент больных с гематогенными лимфогенными метастазами на момент установления диагноза составляет от 25-57 %. Более того, приблизительно у 50 % больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в последующем появятся мета­стазы [4]. Имеется специфическая тенденция почечно-клеточного рака рецидивировать че­рез 10 лет после нефрэктомии. Метастазы наблюдаются в 22 % случаев через 5 лет и в 11 % случаев через 10 лет после нефрэктомии [3]. Злокачественные опухоли почки метастазиру-ют гематогенным (по кровеносным сосудам) и лимфогенным путем. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, лимфатические узлы, кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также веноз­ной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем пер­вичный очаг заболевания. В то же время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распростра­нение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену. Метастазы наиболее часто обнаруживают в легких, а легкие-наиболее часто поражаемый метастазами орган. Это связано с уникальными анатомическими и физиологическими особенностями. Легкие имеют обширную капиллярную сеть, причем их капиллярное сплетение первое, с которым встречается большая часть дренированной лимфы после поступления в венозную систему. Легкие состоят из сетчатой структуры тонких мембран, задерживающих клетки опухоли, которые попадают в благоприятные условия жизнедеятельности, из-за происходящей здесь интенсивной оксигенации [5]. Метастазы возникают в результате фиксации опухолевых клеток в стенках внутридольковых сосудов и легочных капилляров. Реже фрагменты опухоли обтурируют мелкие легочные артерии и вызывают тромбоэмболию и инфаркт легкого. В последующем зоны кровоизлияния прорастают опухолевыми клетками [8, 17].

    Раковые клетки могут метастазировать через лимфатическую систему почек в парааортальную область, в легкие и средостенные лимфатические узлы, а также через лим­фатическую цистерну и грудной лимфатический проток к надключичным лимфатическим узлам. Существует прямая связь между внутрибрюшной и легочной лимфатическими си­стемами через нижнюю легочную связку, поэтому увеличение лимфатического узла правой нижней лимфатической области грудной клетки может указывать на метастазы почечно-клеточного рака [9]. Следующий маршрут метастазирования - через венозное сплетение Бацона. В сплетении Бацона имеются глубокие анастомозы с другими системными венами, например с v. azygos и v. hemiazygos, поясничной, бронхиальной, межреберной веной и т. д. Могут встречаться метастазы в самые разнообразные участки человеческого тела (ухо, нос, гортань, глаз, язык, грудь, диафрагму, желчный пузырь) [9]. У 20,6 % больных первичная опухоль прорастает окружающие ткани и органы (околопочечную и забрюшин-ную клетчатку в 12 % случаев, просвет почечной вены в 4 %, нижнюю полую вену в 3 %, надпочечник в 3 %, брюшину в 3 %, ободочную кишку в 1 %). Единичные инвазии отме­чены также в большой сальник, печень, поджелудочную железу, мышцы брюшной стенки, селезенку, позвоночник, диафрагму, плевру, ребра, двенадцатиперстную кишку и яичник.

    Отдаленные метастазы отмечены у 19,6 % больных, одиночные метастазы на­блюдались у 10% больных и множественные у 9,6 % [10].

    Изолированное метастатическое поражение легких встречается в 6,5-30 % слу­чаев. Для рака почки легкие являются «мишенью» и в 60-70 % случаев длительно остаются единственным местом реализации отдаленных метастазов [6].

    Солитарные метастазы встречаются редко (около 5 % всех солитарных узлов в легких). Вероятность метастатического происхождения узлов в легких увеличивает­ся с нарастанием их количества. Метастазы чаще всего обнаруживаются в наружной трети легких (90 %) и близ плевры. Они преобладают в нижних долях (66 %). До 40 % метастазов сопровождается симптомом питающего сосуда [7].

    Примерно у трети всех пациентов с изолированным поражением легких наблюдаются солитарные или единичные метастазы, в 70-90 % случаев они располагаются в так называе­мой «плащевой» зоне легких, и вследствие этого ограниченный характер поражения позво­ляет с успехом применять хирургический или комбинированный методы лечения [6, 18].

    При КТ гематогенные метастазы характеризуются наличием в легких множествен­ных однотипных или полиморфных очагов различного диаметра. Метастатические очаги располагаются в легком хаотично, вне связи с интерстициальными структурами. Количе­ство очагов увеличивается в каудальном направлении от верхушек легких к диафрагме. У многих больных в верхушечных сегментах очаги вообще отсутствуют. Характерным признаком является отчетливая связь большинства очагов с мелкими артериальными со­судами. При этом сосудистые ветви упираются в очаговые образования. Интерстициаль-ные изменения не выражены или вообще отсутствуют. Полости деструкции возникают у 5-7 % больных с гематогенными метастазами, обычно в крупных очагах [8, 19].КТ

    Диагностика метастазов - одно из наиболее частых показаний к применению диагностических изображений печени, так как метастазы являются одним из факторов, определяющих выживание пациента. Печень представляет собой благоприятную среду для развития метастазов, так как она получает 25 % сердечного выброса крови, сину­соиды имеют фенестрированную базальную мембрану и рост опухоли может стиму­лироваться локальными гуморальными механизмами. Хотя истинная частота метаста­зов неизвестна, они встречаются в 20 раз чаще, чем первичные опухоли печени.

    Метастазирование может происходить в любую часть печени, но по неизвестным причинам чаще поражается правая доля

    2 3 4 5 6