КТ

    ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.



    2 3 4 

    ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

    Г.И. ГЕРБЕНКО, P.M. СМАНИЛО, А.В. КУЗНЕЦОВ, СИ. МАКЕЕВ

    Резюме. В статье представлена современная информация о диагностике и прогнозировании острого панкреатита. Приведены литературные и собственные данные, основанные на анализе 54 больных, поступивших в клинику с острым панкреатитом. Проанализированы результаты лабораторных и инструментальных методов исследований у больных легким и тяжелым панкреатитом. Отдельное внимание уделено методам прогнозирования течения заболевания с приведением собственного опыта использования системы SOFA.

    Ключевые слова: панкреатит, методы диагностики,КТ, компьютерная томография брюшной полости.

    Острый панкреатит (ОП) имеет широкий спектр тяжести, который колеблется от самоликвидирующегося болевого синдрома до серьезного заболевания с локальными и системными осложнениями и летальным исходом. Большинство больных с ОП (80-85 %) имеют легкое течение заболевания, в то время как более тяжелое состояние, сопровождающееся шоком, сепсисом, СПД и локальными осложнениями, встречается у 15-20% [1-2].КТ

    Классификация Атланты является клинической систе­мой, разработанной во время Международного симпозиума по ОП, который состоялся в Атланте, США, в 1992 г. [6]. Классификация Атланты имела неоценимое значение для стандартизации докладов по ОП.

    Нами проанализировано 54 больных с ОП, которые на­ходились в клинике кафедры госпитальной хирургии ХГМУ.КТ

    Согласно критериям классификации 1992 г., больные разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 29 больных легкой формой панкреатита, среди них было 9 мужчин и 20 женщин в возрасте от 28 до 75 лет. Во 2-ю группу было включено 25 больных с тяжелой формой панкреатита, из них 14 мужчин и 11 женщин в возрасте от 20 до 85 лет. В 14 случаях (11 мужчин и 3 женщины) тяжелое течение приве­ло к летальному исходу.

    В комплекс диагностических мероприятий было вклю­чено выявление этиологического фактора возникновения заболевания (табл. 1).КТ

    В лабораторной диагностике ОП наряду с общеприня­тыми лабораторными тестами у ургентных хирургических больных определяли уровни следующих показателей.

    У большинства больных отмечено повышение амила­зы сыворотки крови, хотя ее повышение возможно также при перфоративной язве, острой непроходимости кишеч­ника, желчнокаменной болезни, мезентериальном тромбо­зе, и диастазы мочи (повышенный уровень держится доль­ше, чем в сыворотке). Однако, по нашим данным (сравне­ние двух групп пациентов) и данным литературы, нет пря­мой зависимости между тяжестью заболевания, распрост­раненностью некроза поджелудочной железы и уровнем амилаземии и диастазурии. В диагностике заболевания в настоящее время используется также определение липазы сыворотки крови (при ОП более специфичный и чувстви­тельный тест, чем определение уровня трипсина), трипси­на, химотрипсина, эластазы, фосфолипазы А , карбоксипеп­тидазы сыворотки крови, уровня а2-акроглобулина, одна­ко преимущества исследования этих показателей перед определением амилазы и липазы сыворотки крови на на­стоящий момент не доказаны.

    Всем больным выполнялось рентгенологическое иссле­дование органов грудной клетки и брюшной полости на момент поступления и при необходимости в динамике.КТ

    В первые сутки от момента поступления в стационар и далее по показаниям в динамике выполнено ультразвуко­вое исследование органов брюшной полости. При диагно­стике ОП ориентировались на следующие ультразвуковые признаки: размеры ПЖ в различных ее отделах; характер контуров железы; эхоструктура ткани ПЖ, ее гетероген­ность и наличие гипоэхогенных зон; степень гидрофиль-ности ткани железы; наличие жидкости в брюшной полос­ти и сальниковой сумке; состояние желчного пузыря, на­личие калькулеза и признаков гипертензии в билиарной системе. Следует отметить, что УЗИ не позволяет до­стоверно дифференцировать интерстициальный панкреа­тит и панкреонекроз ввиду недостаточной чувствительно­сти и специфичности метода. Тем не менее УЗИ является высокоинформативным в выявлении острых жидкостных скоплений, формирующихся псевдокист поджелудочной железы, панкреатических абсцессов, свободного выпота в брюшной полости, реактивных плевритов [4].КТ

    Наиболее достоверным неинвазивным методом диагно­стики острого панкреатита является компьютерная томо­графия (КТ) с контрастным усилением изображения [5]. К сожалению, данное исследование удалось выполнить только у 7 больных ввиду отсутствия соответствующего оборудо­вания в клинике. Усиление изображения ПЖ вслед за внут­ривенным введением контрастного вещества при KT рас­ценивается как доказательство жизнеспособности тканей, а его отсутствие свидетельствует о наличии некроза, так как контраст не накапливается в омертвевшей области. Данные о наличии и размерах панкреонекроза при контрастно-усиленной KT коррелируют с операционными.КТ

    В целях диагностики довольно часто применяли диа­гностический лапароцентез и лапароскопию с последующим исследованием перитонеальной жидкости. Показания к лапароскопии при ОП, с нашей точки зрения, определяют­ся прежде всего тем, что данное исследование позволяет уточнить форму заболевания, диагностировать некоторые осложнения, сопутствующий деструктивный холецистит и оценить состояние смежных органов, а также провести ряд мероприятий, направленных на снижение летальности и профилактику гнойно-септических осложнений. Показани­ями к лапароскопии стали: 1) неясный диагноз; 2) наличие выпота в брюшной полости. Лапароскопические вмеша­тельства выполнены 21 больному. Они состояли из диагно­стического и лечебного этапов. Результаты диагностичес­кого этапа приведены в табл. 2. При обзорной лапароско­пии наблюдались: достоверные критерии ОП (участки сте-атонекрозов, геморрагический экссудат, геморрагическая инфильтрация клетчатых образований) у 75 % больных с тяжелым течением заболевания, вероятные (увеличенный желчный пузырь, выбухание желудочно-ободочной связки, серозный экссудат, парез ЖКТ, оттеснение желудка, отек клетчатых образований, гиперемия и расширение сосудов брюшины) - у 87,5 %.КТ

    Лечебный этап при выполнении лапароскопии состоял из эвакуации экссудата, интраоперационного лаважа брюш­ной полости со следующим ее дренированием. Количество дренажей определялось характером экссудата и его распро­страненно стью.

    Общепризнанным в настоящее время наряду с прове­дением диагностических исследований для установления диагноза ОП считается прогнозирование тяжести его тече­ния. Именно этот факт нашел свое отображение в приве­денной выше классификации заболевания, которая вклю­чает легкую и тяжелую формы заболевания. Клинические проявления ОП недостаточны для констатации тяжести за­болевания. Поэтому необходима ранняя объективная оцен­ка риска развития жизнеугрожающих осложнений и леталь­ного исхода как базовая для соответствующего индивиду­ального подхода в лечении больных и определения эффек­тивности лечения. Прогностические критерии не следует уравнивать с диагностическими.КТ

    Около 30 лет прошло с тех пор, как Ranson et al. внедрили первые клинические ГТФ для определения тяжести ОП [9]. Шкала Ranson состоит из 11 клинических параметров, определяемых в первые 48 часов госпитализации больных. Как было показано, шкала Ranson имеет 57-85%-ную чувствительность, 68-85%-ную специфичность и негативное прогностическое значение при диагностике тяжелого ОП-92-95%-ное. Недостатком шкалы является невозможность ее использования в динамике

    2 3 4