КТ

    ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ.



    2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .11 

     

    ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ.

    Р.А.ЯНГИЕВ, А.М.ХАДЖИБАЕВ

    Статья посвящена вопросам своевременной диагностики повреждений полых органов при травмах живота. Показано, что клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования с включением КТ не позволяют с большой достоверностью определить наличие повреждений полых органов брюшной полости. Ука­зано, что "ключом" решения данной проблемы является более широкое внедрение диагностической видеолапа­роскопии и сочетание ее с лабораторными исследованиями экссудата брюшной полости.

    Ключевые слова: травма живота, поврежление полых органов, лиагностика,КТ,КТ брюшной полости, вилеолапароскопия, экссудат.

    Распространенность повреждений полых органов в структуре травм живота составляет от 16,3 до 43% [39,50], а летальность колеблется от 9 до 27% [27].КТ

    Сложность ранней диагностики повреждений полых органов при закрытой травме живота обусловлена стер­тостью клинических проявлений в первые часы после трав­мы, вероятностью одновременного повреждения различ­ных органов брюшной полости и наличием сочетанных повреждений со стороны опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы [6,20,21,39].

    При открытых травмах живота даже установление проникающего характера раны при ее первичной хирур­гической обработке и вульнерографии само по себе не является признаком, указывающим на наличие повреж­дения полых органов брюшной полости [26,42,53].

    В связи с этим многие авторы в неясных случаях трав­мы живота придерживаются тактики динамического на­блюдения за пострадавшими с использованием таких неинвазивных методов диагностики как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и компьютерная томография (КТ). УЗИ и КТ с успехом могут использо­ваться на фоне стабильной гемодинамики при проведе­нии всестороннего физикального обследования, подкреп­ленного данными рентгенографии живота в качестве так­тики «вооруженного наблюдения» [1,2,10-11,25,34,37,51,52,63].

    УЗИ брюшной полости в экстренной диагностике травм живота имеет большие преимущества благодаря своей неинвазивности, быстроте выполнения (3-5 мин), высо­кой чувствительности (до 80-95%) при обнаружении кос­венных признаков повреждения паренхиматозных орга­нов и внутрибрюшных кровоизлияний [20,42,66]. Однако при ранней диагностике повреждений полых органов у больных с травмами живота чувствительность ее снижа­ется до 28-36% [44,66].КТ

    Что касается использования при травмах живота КТ, то мнения авторов по этому вопросу расходятся. Конеч­но, КТ является современным, очень чувствительным методом исследования. КТ помогает выявить наличие крови в брюшной полости и, что особенно важно, устано­вить источник кровотечения [44,54].

    Современные спиральные или винтовые конструкции КТ в виде мультислайсной КТ (МСКТ) существенно улуч­шают качество снимков, позволяют с повышенной чет­костью проводить объемное сканирование мягких ана­томических структур, выявлять повреждения внутренних органов брюшной полости и крупных кровеносных сосу­дов [53,59].

    Однако КТ недостаточно чувствительна при выявле­нии повреждений полых органов брюшной полости [40,60, 61]. Кроме того, КТ - дорогостоящий метод, занимающий много времени для исследования, что требует переме­щения пациента в кабинет, и сопровождается его гамма-облучением. Большая масса тела пациента, выраженный метеоризм, транспортная иммобилизация при сочетан-ных повреждениях скелета ограничивают возможность использования КТ. По этим же причинам ограничено ши­рокое использование КТ при травмах живота [2,62].

    В настоящее время, кроме вышеописанных неинвазив-ных методов диагностики, прибегают к двум дополни­тельным инвазивным способам: перитонеальному лаважу и лапароскопии.

     

    Применение лапароцентеза и диагностического пери-тонеального лаважа (ЛЛПЛ) началось более 40 лет назад с четырехквадрантной пункцией живота. В последующем был разработан базисный вариант ЛЛПЛ, являющийся информативным в выявлении кровоизлияния в брюшную полость и обнаружении повреждения полых органов жи­вота. Различают открытый, полуоткрытый и закрытый ЛЛПЛ. Результаты ЛЛПЛ считаются положительными в 4 случаях: аспирация 10 мл крови и более; содержание в в 1 мм3 аспирационной жидкости свыше 100 тыс. эритро­цитов; истечение через катетер или получение при аспи­рация шприцем желчи, мочи, мутного экссудата с хлопь­ями фибрина. К недостаткам метода относятся инвазив-ность и опасность повреждения сосудов и кишечных пе­тель и его неспецифичность [1,62]. Чувствительность ме­тода резко снижается в ранние сроки после травмы, при повреждениях забрюшинных органов, в частности две­надцатиперстной и толстой кишки, при субкапсулярных повреждениях паренхиматозных органов брюшной поло­сти [34].КТ

    Учитывая это, в условиях высокой специализации нео­тложной хирургической помощи пострадавшим с травма­ми живота создаются предпосылки к использованию ма-лоинвазивных высокоэффективных методов диагности­ки и лечения, основанных на новых медицинских техно­логиях. Среди последних ведущее место занимает ви­деолапароскопия (ВАС), представляющая собой совершен­но новое, перспективное и малоизученное направление в системе оказания неотложной специализированной хи­рургической помощи пострадавшим с открытыми и зак­рытыми травмами живота [1,3-6,9,16,56,65].КТ

    Кардинально отличаясь от традиционных методов, ВАС объединяет в себе уникальные диагностические и лечеб­ные возможности [6,8,19,21,37,52].

    При ВАС имеется возможность визуальной оценки внутренних органов и структур брюшной полости. При этом становится возможным определение наличия по­вреждений внутренних органов, степени их выраженнос­ти, наличия гемоперитонеума с определением количе­ства крови со сгустками [12,14,64].КТ

    Наряду с этим, при ВАС можно установить наличие перитонита, определить количество, характер и преиму­щественное расположение выпота в брюшной полости [3,7,17,29,38,41].

    Опыт использования диагностической ВАС показал, что несмотря на высокую чувствительность и информатив­ность, ее возможности по выявлению травматических повреждений органов брюшной полости далеко не рав­нозначны [30,47].КТ

    Так, диагностическая ВАС особенно эффективна при выявлении повреждений паренхиматозных органов, свя­зочных аппаратов, брыжейки, сальника и серозных по­кровов органов брюшной полости [11,31,37,47,57]. При повреждениях же тонкой кишки и желудка информатив­ность лапароскопии снижается, что связано, прежде все­го, с возможностью ранения задней стенки желудка и множественностью ранения тонкой кишки [23,58].КТ

    Диагностические возможности ВАС уменьшаются так­же при повреждениях двенадцатиперстной и ободочной кишки и поджелудочной железы в связи с техническими трудностями их полноценной визуализации [13,18,28,46].

    При этом специфические признаки травмы полого орга­на удается выявить только у 8,0 - 59,0% пострадавших [18,39,46]. Несомненно, это приводит к поздним вмеша­тельствам у 10,0 - 58,0% пациентов с повреждением кишечника [13,28] и соответственно росту внутрибрюш-ных осложнений, летальность вследствие которых дости­гает 70,0% [39,64].

    Специалисты предпринимают попытки, направленные на улучшение качества диагностики повреждений полых органов брюшной полости при ВАС, одной из которых является активное применение в сомнительных случаях динамической лапароскопии [11,43].

    Другое достаточно перспективное направление - ла­бораторное исследование полученного при ВАС экссуда­та из брюшной полости с определением его фермента­тивной активности, содержания общего и С - реактивно­го белка, среднемолекулярных пептидов [15,33,35,58].КТ

    Кроме того, проводились также рН-метрия экссудата, спектро-фотометрическое определение содержания в нем ацилгидроперекисей [32,45], изучение общей анти­окислительной активности [24,35,36].

    Достаточно большой и самостоятельный раздел - мик­робиологические исследования экссудата из брюшной полости, его микробного пейзажа с определением видо­вого и количественного состава микрофлоры [48,49].КТ

    В тоже время поиск простых и доступных способов лабораторной диагностики экссудата брюшной полости на наличие повреждения полых органов продолжается.

    Перспективным представляется исследование содер­жания в экссудате брюшной полости токсических про­дуктов бактериального происхождения, в частности ам­миака, и активности щелочной фосфатазы [55].КТ

    Источником аммиака в брюшной полости является кишечное содержимое и продукты метаболизма бакте­рий, населяющих желудочно-кишечный тракт. Содержа­ние аммиака в экссудате из брюшной полости без ки­шечного отделяемого невысокое, что определяется ко­личеством разрушенных лейкоцитов с фагоцитированны­ми бактериями без кишечного содержимого [22,48,49].

    Что касается щелочной фосфатазы, то из литературы известно, что изучение ее активности экссудате брюш­ной полости является достаточно специфичным для диаг­ностики интраабдоминальных гнойных осложнений[22,36].КТ

    Таким образом, анализ литературных данных позво­ляет сделать заключение, что диагностика повреждений полых органов при травмах живота представляет труд­ную задачу.

    Клинические, лабораторные и рентгенологические ме­тоды исследования с включением КТ не позволяют с боль­шой достоверностью определить наличие повреждений полых органов брюшной полости при травмах живота. Нередко это приводит к диагностическим и тактическим ошибкам, заставляя практических хирургов в качестве диагностического приема использовать лапаротомию.КТ

    На основании изучения литературных данных нам представляется, что «ключом» к решению этой пробле­мы является, во-первых, более широкое внедрение в ур­гентную хирургию травм живота ВАС, а во-вторых, усо­вершенствование лапароскопической диагностики по­вреждений полых органов брюшной полости с лаборатор­ными исследованиями экссудата, полученного из брюш­ной полости.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Абакумов М.М

    2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .11