КТ

    МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВМЕЩЕННОЙ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ.



    2 3 4 5 


    В. В. Рязанов, Г. Е. Труфанов

    МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВМЕЩЕННОЙ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ.

    Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

    Проблема диагностики злокачественныгх опухолей пищевода, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных информативных методов лучевой диагностики (циф­ровая рентгенография, УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)), продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины [1, 2]. Рак пищевода составляет 2-5 % всех злокачественныгх новообразований и занимает 7-8-е место в структуре онкологической заболеваемости [3].

    Основныгми методами диагностики опухолей пищевода являются эндоскопическое ис­следование и рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси. Допол­нительными методами обследования больных раком пищевода служат КТ грудной клетки и эндоскопическое УЗИ, а также МРТ.

    Диагностика ТNМ-стадирования злокачественного процесса включает в себя УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ [4]. Однако отсутствие функциональной ин­формации о злокачественном процессе при КТ ограничивает ее чувствительность и спе­цифичность в стадировании и клиническом контроле различных злокачественных опухолей. Также и МРТ оставляет диагностические проблемы, которые могут быть разрешены с по­мощью метаболических методов визуализации ядерной медицины, и ПЭТ в частности [5].

    Одной из новейших технологий лучевой диагностики является использование ска­неров для совмещенной позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томогра­фии. В настоящее время основным радиофармпрепаратом в стандартныгх исследованиях является 18-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) [6]. ПЭТ с ФДГ характеризуется значительным повышением активности РФП при многих опухолях, но недостаточно отчетливо оцени­вает анатомические структуры [7]. Большинство компьютерныгх алгоритмов для совме­щения изображений применимы лишь в случаях отдельных органов или областей тела, что приводит к ограничению точности локализации [8].

    В настоящее время оптимальной остается методика одновременной регистрации дан­ных КТ и ПЭТ за время одного исследования, когда пациент не встает со стола между ска­нированиями или вообще не двигается. Совмещенное ПЭТ-КТ-сканирование позволя­ет оптимизировать диагностику первичных опухолей, рецидивов, регионарных и отдален­ных метастазов [9]. Однако существует ряд диагностических трудностей. Так, у 5 % больных аденокарциномы пищевода невидимы при ПЭТ с ФДГ, что связано с биохимическими осо­бенностями опухолей данного гистологического типа [10, 11]. Кроме того, ПЭТ с ФДГ об­ладает меньшей точностью в диагностике перианастомотических рецидивов в связи с ча­стыми ложноположительными данными из-за накопления РФП в участках воспаления [12].

    Материал и методы исследования. Методом совмещенной ПЭТ-КТ обследовано 56 больныгх опухолями пищевода: 38-в дооперационном периоде и 18-после комбинированного лечения.

    Подготовка больного включает в себя голодание в течение 12-14 ч перед исследовани­ем. ФДГ вводится внутривенно, в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

    На протяжение 60-90 мин, необходимый для включения введенного препарата в мета­болические процессы с участием глюкозы, пациент должен находиться в условиях, максималь­но снижающих возможность двигательной, речевой и эмоциональной активности, с целью снижения вероятности возникновения ложноположительных результатов. Пациента помещают в отдельную палату в положении лежа с закрытыми глазами. В этот же период времени ему предлагается выпить 300-500 мл воды для ускорения выведения РФП и уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводится с опорожненным мочевым пузырем.

    Непосредственно перед укладкой на стол-транспортер пациент принимает дополнитель­но 300-500 мл воды per os для улучшения визуализации стенок пищевода и желудка. Укладку больного осуществляют на спине с заведенными за голову руками.

    Условия КТ: 130 кВ, 160 мАс, толщина среза 5 мм и шаг стола 8 мм. Для проведения исследования с полной диагностической компонентой КТ больным перорально и внутривенно вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем выполняется спиральное сканирование пациен­та от большого затылочного отверстия до средней трети бедер.

    После выполнения КТ-исследования автоматически загружается протокол ПЭТ-сканирования тех же областей. Время ПЭТ-сканирования одной зоны составляло 4-5 мин. Количество ис­следуемых зон зависит от роста пациента и в среднем колеблется от 6 до 8. Общее время совмещенного ПЭТ-КТ-сканирования - 24-40 минут.

    Анализ КТ проводится при помощи визуальных методов построения различных про­екций (MPR, MIP, SSD), а также путем измерения денситометрических показателей в зоне патологии по шкале Хаунсфилда (HU).

    Анализ данных ПЭТ осуществляется визуальным и полуколичественным методами. При этом визуальная оценка ПЭТ выполняется с использованием как черно-белых, так и различных цветовых шкал. Это помогает определить локализацию, контуры и размеры очага и степень накопления в нем радиофармпрепарата. Прикладной программный пакет «Fusion» дает возможность проводить совме­щение ПЭТ- и КТ-данных в различном процентном соотношении (ПЭТ < КТ, ПЭТ > КТ, ПЭТ=КТ).

    Предварительный анализ КТ-данных с измерением денситометрических показателей в зо­нах патологии осуществляют во время ПЭТ-сканирования, когда данные КТ уже получены. После окончания всего исследования проводят предварительный анализ ПЭТ-данных с опреде­лением стандартизованного уровня захвата (СУЗ) в зонах и очагах накопления РФП.

    Окончательный анализ ПЭТ-КТ-изображений после их загрузки на рабочую станцию «Fusion» осуществляют следующим образом. Вначале просматривают аксиальные изображения в режиме совмещенного ПЭТ-КТ-исследования, обращая внимание на зоны и очаги накопления РФП и соответствующие им структурные изменения. Кроме того, зоны интереса дополнитель­но оценивают в режимах КТ и ПЭТ, используя сагиттальные и фронтальные изображения. При необходимости по аксиальным КТ-изображениям проводят денситометрический анализ зон ин­тереса, а по аксиальным ПЭТ-изображениям - анализ СУЗ.

    Результаты и их обсуждение. Целью ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода до комбинированного лечения было уточнение диагноза в тех случаях, когда традиционные методы диагностики не позволяли установить точную стадию опухолевого процесса.

    У 37 больных опухолями пищевода до комбинированного лечения уже на этапе ПЭТ-сканирования определяли повышение метаболизма глюкозы, что значительно упрощало процесс выявления области патологических изменений. Среднее максималь­ное значение стандартизованного уровня захвата РФП в участках, где отмечался ги­перметаболизм, составило 13,1 ± 3,2.

    Из 38 больных раком пищевода в дооперационном периоде метастатическое пора­жение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 6 больных (15,8 %). При этом у 2 больных этой группы определялось накопление РПФ в неувеличенных региональных лимфатических узлах, что свидетельствовало об их вторичном поражении.

    Отдаленное метастазирование обнаружено у 11 из 38 больных (28,9 %). У 2 пациен­тов из этой группы поражение лимфатических узлов при КТ не визуализировалось, но бы­ло выявлено при ПЭТ и характеризовалось повышенным (СУЗ - 11,7 ± 1,1) накоплением РФП без видимых структурных изменений

    2 3 4 5