КТ

    Современная компьютерная томография в клинической медицине.



    2 3 4 


    Современная компьютерная томография в клинической медицине.

    С.К. Терновой, И.Ю. Насникова, С.П. Морозов

    ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

    Современная лучевая диагностика является одной из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. В значительной степени это связано с продол­жающимся прогрессом в области физики и компьютерных технологий. Авангардом развития лучевой диагностики яв­ляются методы томографии, компьютерной (КТ) и магнит­но-резонансной (МРТ), позволяющие неинвазивно оце­нить характер патологического процесса в теле человека.

    В течение последних двух десятилетий XX века интерес исследователей и врачей перемещался между компьютер­ной и магнитно-резонансной томографией. В конце 70-х

    - начале 80-х годов с появлением и развитием КТ (I-IV по­коления) произошла революция в медицине, отмеченная в 1979 году вручением Нобелевской премии по физиологии и медицине Сэру Годфри Хаунсфилду и Алану Кормаку. В 80-х годах появилась электронно-лучевая томография, од­нако развитие КТ шло умеренными темпами, и интерес к методике несколько снизился, так как все основные инно­вации касались магнитно-резонансной томографии (разви­тие высокопольной томографии, быстрые методики иссле­дования, функциональная томография, МР-ангиография). Первый ренессанс КТ произошел 1989 году, когда появи­лась спиральная технология томографии - резко возросла скорость исследования и точность диагностики. С этого момента перестало использоваться деление компьютерной томографии на поколения аппаратов.

    Переход из XX в XXI век ознаменовался вторым ренес­сансом компьютерной томографии - созданием многосре-зовой методики (МСКТ). С последовательным появлением 2, 4, 16, 64-срезовой томографии открылись ранее недости­жимые горизонты диагностики, принципиально изменив­шие диагностические подходы ко многим заболеваниям

    - МСКТ-ангиография, перфузионная МСКТ, виртуальная колоноскопия, 3-мерные реконструкции. Параллельно с развитием техники с середины 70-х - начала 80-х годов XX века постоянно росло число томографических обследова­ний, достигнув уровня в 1,5 млн процедур, выполняемых во всем мире ежедневно. Во многих европейских клиниках может выполняться до 200 тысяч томографических исследо­ваний в год (около 4-8 тысяч обследований на 1 томограф), составляющих около 70% от всей диагностической инфор­мации о пациентах.

    Физический принцип КТ

    В основе КТ лежит количественный анализ степени пог­лощения рентгеновского излучения различными тканями. Рентгеновская трубка вращается в аксиальной плоскости вокруг тела пациента и испускает тонкий пучок излучения, который, проходя через исследуемый слой, ослабляется в разной степени для каждой точки и регистрируется блоком детекторов. Регистрация прошедшего через тело излучения осуществляется при разных положениях системы «трубка-детекторы», что позволяет создать плоскостное изображение исследуемого среза. Спиральная томография дает возмож­ность непрерывно сканировать тело пациента во время пос­тоянного линейного движения стола (спиралевидное движе­ние веерообразного луча через тело пациента) и исследовать одну анатомическую область за один период задержки дыха­ния с получением тонких соприкасающихся срезов. Много-срезовая модификация основана на сочетании спиральной томографии и многорядных детекторов, что позволяет в не­сколько раз увеличить скорость обследования.

    В настоящее время стандартом КТ является обследова­ние с помощью многосрезового томографа с возможностью получения от 4 до 64 срезов с временным разрешением 0,1- 0,5 (минимально доступная длительность одного оборота рентгеновской трубки составляет 0,3). Таким образом, дли­тельность томографии всего тела с толщиной среза менее 1 мм составляет около 10-15 секунд, а результатом исследо­вания являются от нескольких сотен до нескольких тысяч изображений. Фактически современная МСКТ является методикой объемного исследования всего тела человека, т.к. полученные аксиальные томограммы составляют трех­мерный массив данных, позволяющий выполнить любые реконструкции изображений, в т.ч. многоплоскостные ре­формации, виртуальные эндоскопии, объемный рендеринг.

    Контрастные препараты

    Применение контрастных препаратов при КТ дает возможность повысить точность диагностики, а во многих случаях является обязательным компонентом исследова­ния. Для увеличения контрастности тканей применяют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества, которые вводятся внутривенно (обычно в локтевую вену) с помощью автоматического инъектора (болюсно, т.е. в значительном объеме и с высокой скоростью). Ионные йодсодержащие контрастные препараты обладают целым рядом недостатков, связанных с высокой частотой разви­тия побочных реакций при быстром внутривенном введе­нии. Появление неионных низкоосмолярных (омнипак, ультравист) препаратов сопровождалось уменьшением частоты тяжелых побочных реакций в 5-7 раз, что пре­вратило МСКТ с внутривенным контрастированием в до­ступную, амбулаторную, рутинную методику обследова­ния. Неионные контрастные вещества стали препаратами выбора к концу 90-х годов, несмотря на их более высокую стоимость по сравнению с ионными средствами. Высо­кая скорость сканирования, уменьшение толщины сре­за, необходимость четкой дифференциации сосудистых структур предъявляют новые требования к контрастным препаратам, что выражается в создании веществ с более высокой концентрацией йода и меньшей вязкостью. Для обеспечения оптимального контрастирования и диффе­ренциации тканей в разные фазы поступления препарата (артериальная, паренхиматозная, венозная) применяются двухколбовые автоматические инъекторы с «проталкива­нием» болюса контрастного вещества физиологическим раствором.

    У пациентов со сниженной функцией почек (повы­шенный креатинин сыворотки крови), страдающих диа­бетической нефропатией, застойной сердечной недоста­точностью, существенно повышен риск развития конт-растиндуцированной нефропатии. При необходимости проведения МСКТ у таких пациентов требуется предва­рительная подготовка (пероральная или внутривенная гидратация) и использование только неионных низко-или изоосмолярных контрастных препаратов (например, Визипак). Применение нефротоксических медикамен­тов (нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, метформин) должно быть прекращено за 48 часов до МСКТ с внутривенным контрастированием, когда это клинически возможно. У пациентов, имеющих в анамнезе аллергические реакции на йодсодержащие препараты, также необходимо рассмотреть возможность применения альтернативного метода обследования, не требующего введения данного класса контрастных ве­ществ, или использовать премедикацию (преднизолон, антигистаминные препараты).

    Проведение обследования

    Большинство КТ-исследований (МСКТ-ангиография, МСКТ легких, головного мозга, костей и суставов) может проводиться без предварительной подготовки пациента. При выполнении исследований органов брюшной полости, забрюшинного пространства и кишечника требуется пред­варительное контрастирование кишечника позитивным (йод- или барийсодержащие препараты) или негативным (например, вода) контрастным веществом. Возможность выполнения трехмерных реконструкций органов брюшной полости требует использования негативных пероральных препаратов в сочетании с внутривенным введением йодсо-держащих контрастных веществ. При проведении МСКТ-коронарографии у пациентов с частотой сердечных сокра­щений более 80 ударов в минуту необходимо применять бета-блокаторы для урежения и стабилизации ритма, что является непременным условием хорошей синхронизации сканирования с сердечным циклом.

    Подавляющее большинство МСКТ-исследований мо­жет быть стандартизовано и проводиться рентгенолаборан-том, т.е. МСКТ является одним из наименее оператор-за­висимых методов лучевой диагностики. Соответственно, МСКТ-исследование, проведенное методически правильно и хранящееся в цифровом виде, может обрабатываться и ин­терпретироваться любым специалистом или консультантом без потери первичной диагностической информации.

    Длительность исследования является несомненным преимуществом МСКТ, так как редко превышает 5-7 минут (с учетом укладки пациента) и может проводиться у пациен­тов, находящихся в критическом состоянии. Однако время обработки и анализа результатов МСКТ занимает сущест­венно больше времени, так как врач-рентгенолог обязан изучить и описать 500-2000 первичных изображений (до и после введения контрастного препарата), реконструкций, реформации. Обязательным условием эффективной работы КТ является наличие 1-2 компьютерных станций, которые используются для выполнения рутинной обработки изобра­жений (в частности, построения 3-мерных реконструкций) и являются шагом к созданию «синтетического» изображе­ния (посредством интеграции на основе телерадиологичес­ких сетей с другим диагностическим оборудованием и элек­тронным архивом).

    Клиническое применение КТ

    Преимущества КТ по сравнению с другими диагности­ческими методами очевидны и компенсируют имеющиеся недостатки, что определяет высокую клиническую значи­мость метода.

    Преимущества МСКТ:

    - высокое пространственное разрешение;

    - быстрота обследования;

    - возможность 3-мерной и многоплоскостной реконс­трукции изображений;

    - низкая оператор-зависимость метода;

    - возможность стандартизации исследования;

    - относительная доступность оборудования (по коли­честву аппаратов и стоимости обследования)

    2 3 4