КТ

    «ВИЗУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ» В РИНОЛОГИИ.



    2 3 4 5 6 7 8 

    Я. А. Накатис, С. В. Кузнецов.

    «ВИЗУАЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ» В РИНОЛОГИИ.

    Клиническая больница № 122 ФМБА России, Санкт-Петербург

    Введение. Компьютерная томография как метод неинвазивной лучевой диагно­стики существует более 30 лет. За это время она стала практически рутинным спосо­бом распознавания заболеваний и повреждений ЛОР-органов, в частности, носа и око­лоносовых пазух. Этот метод позволяет еще до оперативного вмешательства создать визуальную модель полости носа и его околоносовых пазух - своеобразную вирту­альную «визуальную реальность», находясь в которой хирург без каких-либо труд­ностей может планировать реальные лечебные мероприятия.КТ

    Как свидетельствуют данные, полученные нами в результате обследования боль­ных с различными заболеваниями и травмами височной кости, околоносовых пазух, полости носа, носоглотки и гортани, компьютерная томография помогает разрешать большинство диагностических задач, в том числе, и те, которые до сих пор оставались недоступными традиционным методам лучевой диагностики. Мы сочли возможным поделиться своим опытом комплексного клинико-лучевого обследования больных с па­тологией носа и его придатков, включавшего как основной метод компьютерную то­мографию. Поскольку эта проблема хорошо знакома большинству читателей, мы соч­ли возможным не проводить анализ изученных нами научных работ, а привести наи­более значимые на наш взгляд статьи в списке литературы.КТ

    Материал, методы и результаты исследования. Наши исследования длились с 1982 по 1998 годы и основывались на данных, полученных у больных, лечившихся в ЦМСЧ № 122. Всего было обследовано 2216 пациентов с различной патологией ЛОР-органов, из них с трав­мой и заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и носоглотки было 910 пациентов, причем у 17,5 % патология протекала бессимптомно. Анализ полученных при этом данных позволил, как мы считаем, определить роль и место компьютерной томографии в системе ди­агностических мероприятий направленных на установление природы заболеваний этого отдела ЛОР-органов. По данным компьютерной томографии, которые включала в себя, прежде всего, денситометрическое исследование измененной мягкотканой оболочки синусов и полости носа, мы смогли распознавать не только факт наличия или отсутствия болезни, но и дать прижиз­ненную ориентировочную характеристику этих изменений.КТ

     

    Одной из основных особенностей КТ является возможность увидеть все органы и тка­ни раздельно, т. е. избежать привычного для традиционной рентгенографии наложения теней и искажения этим нормальной анатомической картины исследуемой зоны. Визуализация нор­мальной анатомической картины полости носа и околоносовых пазух является важным момен­тов в проведении правильного морфологического и морфометрического анализа. С помощью компьютерной томографии визуализируются максимально возможные на сегодняшний день мел­кие анатомические детали, которые на обычных рентгенограммах могут привести к ложной кар­тине патологического процесса, а также выявить особенности анатомического строения, могущие осложнить выполнение хирургического пособия (рис. 1-4). Совершенно уникальным показанием к выполнению КТ является искривление носовой перегородки, где данный метод позволяет получить абсолютно точные данные о строении полости носа, характере и степени девиации перегородки, сочетании ее с другой патологией носа и его придаточных пазух (рис. 5-6). В сочетании с эндо-

    Рис. 1. Гипоплазия правой половины Рис. 2. Дополнительные воздушные клетки

    клиновидной пазухи (стрелка) в средних носовых раковинах (стрелки)

    Рис. 3. Четырехкамерная клиновидная пазуха Рис. 4. Ретинированный зуб с ростом

    в полость носа

    скопической хирургией полости носа (Кротов А. Ю.) компьютерная томография позволяет пред­ложить пациенту иной, более высокий уровень хирургического пособия.КТ

    С механической травмой ОНП нами обследовано 174 человека. На компьютерных томограм­мах удается увидеть как прямой признак повреждения-линию перелома, так и вторичные его признаки: скопление крови в воздухоносной пазухе с горизонтальным уровнем, а также (но реже) такой симптом вскрытия воздухоносных полостей, как пневмоцефалия (рис. 7-8).


    Рис. 5. Искривление носовой перегородки Рис. 6. Тот же пациент, реконструкция

    вправо: 3 D реконструкция в передней сзади. Стрелкой показан костный гребень

    проекции искривленной носовой перегородки

    С помощью денситометрического анализа на компьютерных томограммах можно легко и абсолютно точно разграничить скопления в ОНП крови (средняя плотность 74,8 ± 4,3 Н) и спинномозговой жид­кости (8,4 ± 1,3 Н) у пациентов с назальной ликвореей. Компьютерная томография помогает визуализировать костные осколки, инородные тела, в том числе металлические или малоконт­растные, определить ущемление мышц глаза при травме орбиты. У 77 из наших пациентов полученные при КТ-обследовании данные позволили уточнить открытый или закрытый харак­тер повреждения, что повлекло за собой кардинальное изменение тактики лечения.

    Поэтому при переломе костей основа­ния черепа, стенок околоносовых пазух мы счи­таем целесообразным применение компьютер­ной томографии, а не традиционных рентгено­логических методик, тем более что при помощи КТ удается одновременно оценить состояние и соседних с ОНП областей, прежде всего - го­ловного мозга, орбит, носоглотки, гортани. С этой точки зрения компьютерная томография может быть использована как основной метод лучевой диагностики повреждений околоносо­вых пазух. Однако при заведомо легкой травме прибегать к КТ не следует.

    При обследовании с помощью компью­терной томографии 736 больных с заболева­ниями околоносовых пазух, полости носа и носоглотки, мы смогли установить высокую диагностическую информативность метода, как при острых, так и хронических пораже­ниях этих органов.

    При КТ-обследовании пациентов с ост­рым насморком и вирусной инфекцией мы об­наружили никем ранее не описанный фено­мен: на фоне соответствующей клинической симптоматики в пазухах при этих заболеваниях можно было видеть утолщение их мягкотканой оболочки, в основном, за счет воспалительного или инфекционно-аллергического отека без ка­кого-либо выпота (рис. 9). Если учесть, что в на­ших наблюдениях все эти изменения проходи­ли по мере стихания клинической симптоматики, то активного отоларингологического лечения они, по нашему мнению, не требуют. К сожа­лению, у двух пациентов с помощью КТ мы на­блюдали развитие гнойного воспаления после пункций, выполненных излишне увлеченными врачами пациентам с подобными, совершен­но «невинными» патологическими изменения­ми в слизистой оболочке пазух.

    При остром бактериальном синусите на компьютерных томограммах регистрируется утолщение мягкотканой оболочки в поражен­ных пазухах; в просвете их всегда имеется не­которое количество жидкости, которая меняет свое расположение при перемене положения головы. Данный симптом мы назвали феноме­ном «гравитационной зависимости».КТ

    Если же гнойное содержимое выполняет весь объем околоносовых пазух и рентгеновская плотность его не отличается от плотности утол­щенной внутренней оболочки синуса, для диф­ференциальной диагностики, следует прибегать к компьютерно-томографической гайморогра-фии или сфенографии (рис. 10-11)

    2 3 4 5 6 7 8