КТ

    Диагностика заболеваний полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.



    1 2 3 4 5 6 7 

    При анализе данных КТ следует уделять особое внимание выявлению и правильной трактовке вариантов внутриносовой анато­мии, являющихся предпосылкой развития ри-носинусита.

    Необходимо детально указывать место рас­положения кисты верхнечелюстной пазухи. Это позволяет хирургу правильно выбрать оп­тимальный хирургический доступ.

    При подозрении на грибковое поражение ОНП целесообразно сочетанное применение КТ и МРТ, что позволяет поставить диагноз "грибковое тело", не прибегая к более инва-зивным методам.

    Полость носа свободно сообщается с око­лоносовыми пазухами, поэтому злокачествен­ные опухоли быстро распространяются на со­седние анатомические структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей [6]. В первую очередь это касается вовлечения в опухолевый процесс крылонебной и подвисочной ямок, инфильт­рации мягких тканей лица, перехода опухоли на противоположную сторону [1, 5].

    Одной из актуальных проблем лучевой диа­гностики является визуализация и точная оценка распространенности новообразований полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти. Кроме того, применение современ­ных методов лучевой диагностики при дина­мическом наблюдении за развитием патологи­ческого процесса в процессе химиолучевого

    Таблица. Выявляемость признаков опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти по дан­ным КТ и МРТ

    Семиотический критерий МРТ, %

    Визуализация патологического образования Неоднородность патологического образования Бугристость контуров патологического образования Деструкция костей

    Инвазия патологического образования в окружающие анатомические структуры

    100 100 100

    100

    лечения позволяет определить момент исчез­новения ткани опухоли из зон, поражение ко­торых ранее не позволяло провести радикаль­ной операции.

    Наиболее часто опухоль первично исходила из верхнечелюстной пазухи (47,2%), реже - из полости носа (22,6%), клеток решетчатого ла­биринта и слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти (по 7,6%).

    Для более четкой оценки распространенно­сти процесса, отграничения мягкотканного образования, перифокального отека и постлу­чевых изменений применяли внутривенное контрастное усиление. При КТ для этого ис­пользовали йодсодержащие контрастные ве­щества в объеме 11,0 мл на кг веса, а при МРТ - хелаты гадолиния в дозе 0,1 ммоль/кг веса.

    При оценке диагностической эффективно­сти КТ и МРТ мы использовали такие семи­отические критерии, как визуализация неод­нородного патологического образования с бу­гристыми контурами, вызывающего деструк­цию костей и проникающего в окружающие анатомические структуры (табл.). Визуализа­ция самого патологического образования не вызывала затруднения. Признак неоднород­ности опухолевых масс при КТ был выявлен у 86% больных, при МРТ - во всех наблюде­ниях, что, по-видимому, связано с большей чувствительностью метода при определении структуры мягких тканей. Также следует отме­тить, что при МРТ степень деструкции кост­ных структур можно определить лишь косвен­но; зато при оценке инвазии опухоли в окру­жающие анатомические структуры предпо­чтителен именно этот метод. Кроме того, в отличие от КТ при МРТ на Т2-ВИ опухоль давала сигнал средней интенсивности, кото­рый удавалось четко дифференцировать от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой оболочки, жидкости и жировой ткани. Это особенно актуально при распространении опухоли на лобную и основ­ную пазухи и решетчатый лабиринт. По дан­ным КТ не представляется возможным четко судить о характере содержимого, так как вос­палительный процесс в пазухе в результате на­рушения оттока и ткань опухоли имели одина­ковые визуальные и денситометрические по­казатели, что требовало выполнения МРТ.

    Наиболее прогностически важным в оцен­ке распространенности новообразования яв­ляется инвазия опухоли в область крылонеб-ной и подвисочной ямок, полость орбиты и полость черепа.

    Подвисочная ямка. Спереди ограничена верхней челюстью, сверху - большим крылом клиновидной кости и чешуей височной, меди­ально-латеральной пластиной крыловидного отростка клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти. Медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную.

    Крылонебная ямка. Располагается между верхней челюстью спереди (передняя стенка) и латеральной и медиальной пластинами кры­ловидного отростка клиновидной кости сзади (задняя стенка). Медиальной стенкой ее слу­жит вертикальная пластинка небной кости, отделяющая крылонебную ямку от носовой полости.

    Деструкция задней стенки верхнечелюст­ной пазухи чаще всего свидетельствует о рас­пространении опухоли на крылонебную и/или подвисочную ямки (рис. 5). Клиническим признаком поражения крылонебной ямки яв­ляется тризм. При КТ удается увидеть дест­рукцию задней стенки гайморовой пазухи. Од­нако распространение мягкотканного конгло­мерата в область крылонебной и подвисочной ямок определялось при КТ по косвенным симптомам и требовало выполнения МРТ (рис. 6).

    Распространение новообразования в по­лость черепа достаточно достоверно (до 98%)

    Рис. 5. КТ в аксиальной проекции. Визуализируется тривенного контрастного усиления. Образование

    новообразование, распространяющееся в полость в полости правой верхнечелюстной пазухи и полости

    правой верхнечелюстной пазухи, полость носа, кры- носа: без признаков распространения в подвисочную

    лонебную и подвисочную ямки. ямку, с распространением в крылонебную ямку.

    Рис. 7. КТ в корональной (слева) и аксиальной (спра­ва) проекциях после внутривенного контрастного усиления. Новообразование в полости носа, клетках решетчатого лабиринта и правой верхнечелюстной пазухе, вызывающее деструкцию крыширешетчато­го лабиринта с распространением в полость черепа, с четкой визуализацией внутримозгового компонен­та.

    можно определить по данным КТ, так как это всегда сопровождается разрушением костных структур основания черепа (рис. 7). В то же время оценка распространенности на ткань головного мозга в ряде случаев требует прове­дения МРТ, особенно при небольших разме­рах интракраниального компонента опухоли. В таких случаях особенно полезно проведение внутривенного контрастного усиления, что в наших наблюдениях при КТ в 86,7%, а при МРТ в 56,4% случаев позволяло получить до­полнительную диагностическую информацию о распространенности патологического про­цесса (рис. 8).

    Распространение опухоли в полость орбиты имеет значение при планировании объема оперативного вмешательства, так как часто именно по данным КТ или МРТ (диагности­ческие возможности методов в данном отно­шении практически одинаковы) решается за­дача о сохранении глазного яблока, если от­сутствует инфильтрация интраорбитальной клетчатки.

    Отдельно следует остановиться на диффе­ренциальной диагностике постлучевых изме­нений и продолженном росте опухоли, что при КТ практически невозможно. Это объяс­няется тем, что их денситометрические пока­затели сходны между собой. В данных ситуа­циях мы предлагаем использовать МРТ, так как существует статистически доказанная разница в интенсивности сигнала между опухо­левой тканью и постлучевыми изменениями на Т1-ВИ после введения парамагнетика [9, 12], заключающаяся в том, что остаточные массы опухоли в меньшей степени накаплива­ли контрастный препарат, нежели воспален­ная в результате лучевой терапии слизистая оболочка. На Т2-ВИ измененная слизистая оболочка также дает гиперинтенсивный сиг­нал (рис. 9, 10).

    Рис. 8. МРТ в сагиттальной проекции. Т1-ВИ после внутривенного контрастного усиления. То же наблю­дение. Новообразование в полости носа, дающее вы­сокий МР-сигнал, что позволяет более четко диффе­ренцировать прорастание и метастазирование по твердой мозговой оболочке, лобной области и межпо-лушарной вырезке

    1 2 3 4 5 6 7