Гастроинтестинальная опухоль

Анатомия области интереса

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST) - преимущественно злокачественные новообразования органов пищеварительной системы, берущие начало в мезодермальной паренхиме или мезенхиме. Наиболее типичные локализации - желудок (70%), тонкий кишечник, двенадцатиперстная и прямая кишка. Реже участки неоплазии обнаруживают в пищеводе, ободочной кишке, большом и малом сальниках, брыжейке и забрюшинном пространстве.

По статистике гастроинтестинальную опухоль диагностируют у 1 из 100 тыс. человек, онкопатология возникает после 50-65 лет. Пусковым механизмом для развития патологического процесса рассматривают генные мутации C-KIT (80%) или PDGFRA (10%), которые определяют у 85% пациентов. Для прогрессирования болезни типично метастатическое поражение печени и/или листков брюшины.

В качестве первичной диагностики могут быть выполнены:

• эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС);
• ультрасонография (УЗИ) органов брюшной полости, ретроперитонеального пространства и малого таза;
• колоноскопическое исследование.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль на КТ

Оптимальным и преимущественным способом диагностики экспертного класса является мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием. Магнитно-резонансное сканирование с внутривенным усилением может быть использовано в качестве дополнительного теста визуализации и при оценке опухолей прямой кишки, желудка, определения объема пораженной печени - если есть противопоказания к введению парамагнетика.

Окончательная верификация диагноза подразумевает морфологическую оценку с учетом вида клеток, определением уровня злокачественности и выполнение иммуногистохимического (ИГХ) анализа.

Для поиска отдаленных метастазов в процессе динамического наблюдения после лечения может быть выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Новообразование подвздошной кишки на КТ

Гастроинтестинальная стромальная опухоль в 90% случаев развивается спорадически - без возможности установления причины.

Исследования назначают с целью:

• радиологической оценки ответа на лечение;
• стадирования опухолевого процесса;
• обнаружения продолженного роста гастроинтестинальной опухоли после операции, метастазов в печени, брюшине;
• изучения анатомических особенностей перед хирургическим вмешательством;
• уточнения диагноза при несоответствии клинической картины результатам выполненного обследования.

Повторяющаяся боль в животе подразумевает установление причины - для первичной консультации можно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу

Симптомы, подозрительные на гастроинтестинальную опухоль, зависят от локализации новообразования и стадии неопроцесса. Жалобы появляются при запущенной болезни, когда имеет место поражение печени и брюшины либо осложнения - кишечная непроходимость, кровотечения.

Наиболее часто пациенты отмечают:

• тупую, ноющую боль в животе;
• метеоризм, тошноту, рвоту (в том числе - с кровью), отвращение к мясным блюдам, быструю насыщаемость, чувство переполненности желудка;
• пальпируемое образование в брюшной полости;
• неустойчивый стул - запоры, диарею;
• кровяные, гнойные прожилки в кале, слизь, понос с кровью (мелену);
• необъяснимые общую слабость, быструю утомляемость, похудение в течение месяца на 10-15% от прежнего веса при обычном рационе питания;
• затруднение глотания - типичный симптом гастроинтестинальной опухоли пищевода;
• бледность кожных покровов, анемию.

О метастатической форме гастроинтестинальной опухоли свидетельствуют:

• распространенные боли в животе, увеличение его в размерах за счет асцита;
• желтушность кожи, склер, ладоней, стоп;
• появление на передней брюшной стенки расширенных вен (“голова медузы”); кожный зуд;
• отечность нижних конечностей и пр.

Осложнения представлены острой кишечной непроходимостью (редко) и внутрибрюшным кровотечением на фоне перфорации стенки пораженного органа.

При начальной стадии процесса симптоматика отсутствует, первые признаки неблагополучия появляются через 6 месяцев от начала заболевания. На момент постановки диагноза метастазы выявляют в 30-60% случаев, что затрудняет радикальное лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей.

Какое исследование лучше сделать, решает врач с учетом клинической картины и противопоказаний.

Ультрасонография

Расширение просвета тонкой кишки с одновременным утолщением стенок

УЗИ органов брюшной полости используют в качестве первичного теста визуализации. При эндосонографии специальный УЗ-датчик вводят в полость пищевода, желудка и кишечника через рот. Дополнительно может быть выполнена допплерографическая оценка сосудистого кровотока.

При подозрении на новообразование исследуют все отделы желудочно-кишечного тракта. Клетки имеют схожее строение, поэтому опухолей может быть несколько.

Эндоскопия

Эндоскопическая визуализация опухоли

ФГДС подразумевает введение оптического инструментария через ротовую полость. Доктор осматривает внутреннюю поверхность пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в режиме реального времени. С подозрительного участка во время процедуры можно взять материал для морфологического исследования, удалить полипы небольшого размера. Патологический очаг виден, но определить прорастание опухоли через все слои стенки, распространение в соседние структуры при ФГДС невозможно. Классическая колоноскопия - исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инструмент вводят через анальное отверстие. Во время процедуры врач смотрит на экран, возможна видеозапись. Эндоскопические способы диагностики выполняют под седацией или с использованием местного обезболивания.

Виртуальную эндоскопию, когда пациент глотает капсулу с видеокамерой, преимущественно назначают в качестве скрининга - если в анамнезе есть предпосылки к развитию онкопроцесса.

Компьютерная томография

Как выглядит опухоль на КТ, зависит от размеров: стрелки указывают на небольшое и крупное образования

КТ - рентгеновское исследование, для построения детальных изображений использует ионизирующее излучение и программную обработку. Качество снимков зависит от характеристик оборудования. Мультиспиральный компьютерный томограф (МСКТ), выполняющий от 16 срезов за один оборот гентри, предпочтительнее обычного сканера: детализация изображения лучше при снижении лучевой нагрузки.

Подслизистое образование стенки выходного отдела желудка на КТ (границы маркированы стрелками)

Признаки крупной гастроинтестинальной опухоли на компьютерной томографии:

• визуализация экзофитного образования с экстралюминальным (внепросветным) ростом, неравномерно накапливающего контраст;
• деформация просвета органа;
• очаги некроза, кистозной дегенерации;
• участки кровоизлияний;
• кальцификация (после терапии);
• метастазы в печени, брюшине, сальнике, брыжейке (на продвинутой стадии или при рецидиве);
• отсутствие лимфаденопатии - для таких новообразований не характерен лимфатический путь распространения раковых клеток.

Небольшие гастроинтестинальные стромальные опухоли (менее 2 см) на КТ имеют четкие границы, гомогенную структуру, растут в просвет органа или за его пределы. Чаще носят доброкачественный характер, но требуют динамического наблюдения.

Спектральное КТ-исследование

Опухоли размерами более 5 см потенциально злокачественные. Дифференциацию проводят с карциноидными образованиями, последние имеют меньшие размеры.

Метастазы при стромальных опухолях чаще гиперваскулярны - имеют развитую сосудистую сеть. После проведения химиотерапии узлы могут стать гиповаскулярными или кистозными.

К разновидностям компьютерной томографии относят - МСКТ, КТ-энтерографию, спектральное исследование.

Магнитно-резонансная томография

Корональные Т2 ВИ и Т1 ВИ демонстрируют отделы кишечника: в норме ширина просвета составляет от 2 см в диаметре

МРТ - высокоинформативное исследование, не сопряженное с рентгеновскими лучами. В основе получения послойных изображений лежит принцип ядерно-магнитного резонанса и программная обработка данных. Такую диагностику можно выполнять беременным и детям.

Наибольшей информативностью обладают снимки, полученные на высокопольных сканерах мощностью от 1,5 Тесла.

МР-энтерография - разновидность классической МРТ - беззондовый способ обследования для выявления заболевания пищевого тракта. Такое сканирование проводят с двойным контрастированием: парамагнетик на основе гадолиния поступает внутривенно болюсно и, в зависимости от области интереса, специальный раствор дают выпить пациенту или вводят через прямую кишку посредством клизмы.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль на МРТ выглядит также, как на компьютерном сканировании. Магнитно-резонансная томография лучше подходит для стадирования новообразования прямой кишки, желудка и часто требуется для дополнительной оценки печени на предмет метастазов.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ-КТ - радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов, диагностику не выполняют в обязательном порядке всем пациентам с гастроинтестинальными опухолями. Показания включают:

• оценку эффективности терапии;
• рассмотрение вопроса о возможности проведения органосохраняющего оперативного лечения при локализации новообразования в прямой кишке, пищеводе;
• подозрение на отдаленное метастазирование в костные структуры, мягкие ткани, плевру, лимфоузлы, легкие;
• исключение рецидива.

Перед оценкой ЖКТ с помощью любого теста визуализации необходим 6-8 часовой голод

Качество изображений при любой диагностике зависит от подготовки желудка и кишечника к исследованию. Скопление каловых масс, избыточное газообразование, активная перистальтика препятствуют визуализации, из-за чего болезнь может быть пропущена. Перед исследованием необходимо исключить из меню:

• фрукты - яблоки, груши, мандарины, виноград, сливы, персики, в том числе - в сушеном виде;
• ягоды - вишню, черешню, клубнику, арбуз;
• овощи без термической обработки - свеклу, капусту, репу, чеснок, лук, редис;
• зелень - шпинат, щавель, петрушку, укроп;
• специи, копчености, маринады;
• бобовые - горох, фасоль, чечевицу;
• крупы - перловку, овсянку, пшено;
• орехи и семечки;
• ржаной хлеб, выпечку на дрожжевой основе;
• кондитерские изделия;
• грибы;
• жирное мясо, рыбу;
• майонез;
• молоко и производные - сливки, сметану;
• свежевыжатые соки с мякотью, кисели, квас, какао, газированные напитки, алкоголь, крепкий чай/кофе.

Чтобы пища усваивалась полностью, порции должны быть небольшими, а блюда предпочтительнее готовить путем отваривания или запекания

Разрешено употреблять:

• ненасыщенные бульоны из диетических сортов мяса (куриной, индюшачьей грудки, постной говядины, крольчатины);
• изделия из фарша;
• жидкие каши на воде;
• омлет;
• мед в небольшом количестве;
• кисломолочные продукты с низкой жирностью;
• несладкие компоты, травяные отвары, зеленый чай.

Рекомендации о дополнительной подготовке кишечника выдает лечащий врач. С учетом области обследования, диагноза, противопоказаний могут быть назначены:

• спазмолитики;
• слабительные и/или очистительная клизма;
• сорбенты;
• препараты, препятствующие метеоризму.

Подготовка к КТ с контрастным усилением, помимо диеты, подразумевает сдачу крови для определения уровня креатинина. Пациенты с сахарным диабетом должны отказаться от приема метформина за 2-е суток (по согласованию с эндокринологом). В период лактации требуется сделать запас грудного молока путем сцеживания на несколько раз.

Перед проведением КТ и МРТ необходимо убрать с себя металлические предметы - часы, ручки, ключи, украшения и пр.

В клинике потребуются:

• паспорт;
• полис медицинского страхования, направление по форме 057у, решение онкоконсилиума или врачебной комиссии о целесообразности проведения процедуры - если диагностику оплачивает фонд;
• данные выполненных ранее КТ, МРТ, ФГДС, колоноскопии, выписки из стационара и пр.

Врач при выборе способа обследования придерживается принципов рациональной диагностики

Однозначно ответить на поставленный вопрос невозможно. Назначенные исследования не дублируют друг друга, т.е. являются уточняющими. Обязательна оценка противопоказаний, которые также влияют на выбор доктора.

Проведение КТ брюшной полости с болюсным контрастированием ограничивают:

• аллергия на йод, морепродукты;
• получение лечения метформином;
• любая стадия почечной недостаточности;
• гиперфункция щитовидной железы;
• беременность, детский возраст.

Большинство томографов не предназначено для обследования пациентов с массой тела свыше 150 кг.

Противопоказания к МРТ:

• имплантированные приборы медицинского назначения;
• сосудистые клипсы, стенты из металла;
• ортопедические конструкции;
• некупированный болевой синдром;
• тяжелое состояние, требующее реанимационных действий;
• заболевания, сопровождающиеся навязчивыми движениями, слабоумие, клаустрофобия (МРТ могут сделать в профильной больнице, под седацией);
• масса тела от 120 кг - для высокопольных сканеров с закрытым контуром.

Введение гадолиниевого парамагнетика невозможно при терминальной стадии почечной недостаточности, реакциях гиперчувствительности на препарат в анамнезе.

Противопоказания к эндоскопии:

• внутрикишечное кровотечение;
• механические препятствия к введению инструментария - аномалии развития, внешнее сдавление кишки, интрамуральные и внутрипросветные образования, грыжи, воспалительная деформация просвета и пр.;
• лихорадка;
• тяжелая соматическая патология - инфаркт, инсульт в остром периоде;
• геморрой, трещина в острой стадии, сужение анального кольца (для колоноскопии).

Компьютерный и магнитно-резонансный сканеры

Диагностические процедуры схожи: после предварительного инструктажа и устранения предметов из металла ассистент рентгенолога укладывает пациент на стол томографа. Медсестра катетеризирует вену больного и подсоединяет инъектор для подачи контрастного вещества. По команде оператора стол скользит внутрь кольца барабана сканера. Болевые ощущения отсутствуют. За состоянием больного медперсонал непрерывно наблюдает через стекло из смежного помещения. Общение проходит по громкой связи. Важно подчиняться командам и задерживать дыхание. При ухудшении самочувствия - затрудненности дыхания, генерализованном отеке, предчувствии обморока - необходимо нажать “тревожную” кнопку, которая находится под рукой пациента. Металлический привкус во рту, легкая тошнота, головокружение - нормальные реакции на контрастирование, которые не требуют прекращения процедуры и проходят самостоятельно через несколько минут.

Результаты обследования в большинстве медучреждений готовы в тот же день. На руки стандартно выдают бланк с заключением и электронный носитель с полной записью сканирования. В сложных случаях или при желании перепроверить диагноз за дополнительную плату можно воспользоваться услугой “Второе мнение”.

Магнитно-резонансное сканирование - с учетом противопоказаний - безопасная процедура: биохимических реакций в клетках не происходит. Рентгеновские способы обследования из-за использования ионизации назначают, если ожидаемая польза превышает возможные риски. Лучевая нагрузка при КТ брюшной полости с контрастом составляет около 15 мЗв и зависит от веса и роста пациента, протокола сканирования, соотношения мышечной и жировой ткани, характеристик оборудования.

Относительно безопасной считается доза радиации не более 100-150 мЗв в год.

Радиофармпрепарат на основе йода и парамагнетик улучшают возможности визуализации КТ/МРТ и позволяют рентгенологу дифференцировать гастроинтестинальные стромальные опухоли от других новообразований, хронического воспаления, определить стадию онкологического процесса. При нативном исследовании невозможно оценить изменение окрашивания стенки органа в динамике.

Во время интерпретации изображений специалист по лучевой диагностике смотрит интенсивность накопления контрастного вещества в патологическом очаге, которая зависит от морфологии опухоли - в большинстве случаев ГИСО усиленно задерживают краситель.

Несмотря на радикальную хирургическую резекцию, у 40-90 % больных в течение 2-3 лет развивается рецидив заболевания в печени или брыжейке, что можно увидеть на КТ

После лечения по поводу гастроинтестинальной стромальной опухоли пациент подлежит динамическому наблюдению у онколога. Как часто будет проводиться компьютерная или магнитно-резонансная томография, зависит от степени риска развития рецидива. Последнюю определяют с учетом размеров опухоли, месторасположения и митотического индекса.

Больным с высоким риском проводят компьютерное сканирование каждые 3-4 месяца в течение трех лет, далее - 1 раз в полгода. Спустя 5 лет КТ делают раз в год.

Для пациентов с низкой вероятностью рецидива диагностику назначают раз в 6 месяцев в течение 5 лет.

Список использованной литературы:

1. Практические рекомендации по лекарственному лечению гастроинтестинальных стромальных опухолей. / Никулин М.П., Архири П.П., Владимирова Л.Ю. и др. / Злокачественные опухоли: практ. рекомендации RUSSCO, 2020. - Том 10(3s2-1). - С. 510-518.
2. Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Клинические рекомендации. / Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России" / 2020. - 52 с.
3. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST). / ГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, 2010. - 7 с.
4. Компьютерная томография в диагностике заболеваний кишечника. / В.М.Китаев, С.В.Китаев, Э.Г.Кошелев. - М.: МЕДпресс-информ, 2020. - 128 с.