Карцинома молочной железы что это

Анатомия области интереса

Карцинома молочной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из железистых клеток протоков или долек органа. Начальные стадии заболевания не сопровождаются клиническими проявлениями. Скрининговая маммография, которую выполняют женщинам старше 45 лет в качестве рутинной диагностики, способна показать патологический очаг размерами в несколько мм за 1-2 года до появления первых симптомов и возможности пальпаторного обнаружения опухоли. У 10% женщин поражение молочных желез двустороннее. Биологическое поведение опухоли и возрастной пик заболеваемости зависят от гистологического пула клеток, формирующих новообразование. Отдельно рассматривают рак Педжета, для которого характерно неопластическое видоизменение соска и окружающей кожи.

Инфильтрирующая протоковая карцинома является наиболее часто диагностируемой опухолью молочной железы и имеет тенденцию метастазировать по лимфатическим путям. На такое поражение приходится 75% случаев рака.

Прогноз и лечение зависят от гистологического типа опухоли, стадии заболевания, возраста женщины, сопутствующей патологии, данных иммуногистохимии.

КТ: ЗD-реконструкция области патологии

К таковым относят:

• пожилой возраст;
• отягощенный семейный анамнез - прижизненный риск развития карциномы молочной железы в 4-5 раз выше, если подобный диагноз или рак яичников, труб, брюшины установлен у матери и/или сестры, особенно, до 50 лет;
• мутации в генах предрасположенности к раку груди BRCA1/BRCA2 (прогноз прижизненного развития опухоли - 75%);
• наступление первой беременности после 30-35 лет, раннее начало менструаций, отсутствие родов, поздний климакс;
• прием оральных контрацептивов, использование заместительной гормональной терапии в постменопаузе;
• послеродовый мастит;
• диагностированная карцинома молочной железы - фактор риска для поражения второго органа;
• дисгормональные гиперплазии - фиброаденомы;
• травматизация;
• неправильный образ жизни - злоупотребление алкоголем, курение, питание с дефицитом насыщенных жирных кислот, витаминов, клетчатки;
• ожирение;
• воздействие канцерогенов окружающей среды и пр.

Иллюстрация для самодиагностики Коррин Бьюмонт - художницы с диагнозом рака молочной железы

Женщина должна регулярно проводить самообследование молочных желез: любой настораживающий фактор - повод обратиться к маммологу.

Клинические проявления карциномы молочной железы, помимо пальпации самого новообразования, включают:

• изменение размера или формы груди;
• утолщение, отек, покраснение кожи, визуализация области по типу лимонной корки;
• явная асимметрия молочных желез;
• втянутость, изъязвление, утолщение соска, кровянистые выделения;
• увеличение подмышечных лимфатических узлов;
• расширение вен.

Болезненность при пальпации новообразования встречается у 10% женщин.

Типичные изменения в лабораторных показателях и тестах визуализации, свидетельствующие о распространении онкопроцесса и ухудшающие прогноз:

• повышение уровня “печеночных проб”, онкомаркеров;
• гиперкальциемия;
• появление еще одной опухоли/ увеличение размеров существующей;
• новые аномальные области на ПЭТ-КТ, магнитно-резонансных или компьютерных изображениях.

Комбинированная маммография, клиническое обследование и МРТ - оптимальная комбинация для определения окончательного диагноза у женщины с подозрением на карциному молочной железы тип теста визуализации выбирает врач

В качестве скрининговых/массовых исследований, используют УЗИ и/или маммографию. Ультразвуковое сканирование больше подходит для женщин в возрасте до 35 лет, с плотными молочными железами. При жировой инволюции ткани, типичной для пациенток на пятом десятке жизни, предпочтительнее сделать маммографию с функцией томосинтеза. Рентгеновскую диагностику назначают и более молодым женщинам - если есть признаки опухолевой патологии.

Показания для проведения углубленного обследования:

• визуализация опухоли в молочной железе значительного размера; неоднозначные результаты первичных обследований;
• необходимость стадирования идентифицированного с помощью морфологического исследования рака;
• подозрение на рецидив онкопроцесса;
• изучение особенностей анатомии перед операцией, определение тактики ведения;
• контроль после лечения;
• решение вопроса о возможности хирургического вмешательства после неоадъювантной химиотерапии и пр.

Инвазивная протоковая карцинома на УЗИ

Ультрасонография может быть использована в качестве первичной диагностики, для контроля введения иглы при биопсии. Такое исследование доступно во всех медицинских учреждениях и не имеет противопоказаний.

Признаки, подозрительные на злокачественную опухоль молочной железы по УЗИ:

• визуализация новообразования неоднородной структуры с неровными краями, спаянное с окружающей волокнистой тканью;
• очаговые изменения, асимметричные участки;
• аномальное кровообращение - смотрят при использовании доплеровского режима;
• расширение протока, разветвленная форма;
• очаги кальцификации (ЭХО-волны лоцируют отложение солей размерами от 1-2 мм);
• увеличенные подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы.

Современное УЗИ в режиме объемной реконструкции в нескольких плоскостях дает более точные результаты, при обнаружении опухоли женщину направляют на МРТ.

ЭМЖ: плотность опухоли свидетельствует о доброкачественности

Разновидность УЗ-исследования - эластография молочных желез (виртуальная пальпация). Врач получает представление о жесткости/упругости патологического образования относительно нормальных тканей с помощью ЭХО-волн. Дополнительно оценивают структуру регионарных лимфатических узлов. Эластосонографию и ультразвуковое сканирование часто делают за одну процедуру. Раковые опухоли при первом типе исследования отличаются от доброкачественных аденом, кист, воспалительных изменений и пр. Цветовой спектр патологического очага сравнивают со специальной шкалой. Такое обследование позволяет избежать необоснованных биопсий и связанных с манипуляцией осложнений.

Опухоль имеет большую температуру из-за повышенного метаболизма

В основе дополнительного к УЗИ и маммографии исследования - измерение фиксации электромагнитного излучения в микроволновом и инфракрасном диапазонах, что дает представление о температуре в толще тканей и на поверхности кожи.

Протоковая карцинома (стрелка)

Современные цифровые маммографы дополнены функцией томосинтеза, позволяющей получить послойное изображение в объемном виде. Такой подход повышает точность диагностики рака молочной железы - особенно в плотной груди с преобладанием фиброзной и железистой ткани, при распространенном фиброматозе. Исследование основано на рентгеновском излучении с последующей программной обработкой данных. Маммографические признаки, типичные для злокачественного новообразования, включают асимметрию, микрокальцинаты, искажение архитектоники.

Информативность маммографии с томосинтезом уступает компьютерному сканированию. К недостаткам, в сравнении с КТ, относят болезненную компрессию (сдавливание) молочных желез во время диагностической процедуры.

Карцинома правой молочной железы

МСКТ - усовершенствованное рентгеновское исследование, которое без контрастирования ограниченно применяется при патологии молочных желез с жировой инволюцией. Мультиспиральную компьютерную томографию с болюсным усилением назначают для:

• оценки опухолей больших размеров;
• установления инвазии образования в близлежащие структуры;
• поиска пораженных лимфатических узлов;
• обнаружения метастазов в легких.

С контрастным усилением опухоль визуализируется лучше

К преимуществам КТ относят возможность визуализации не только молочных желез, но и органов грудной клетки, костных структур - ребер, грудины, части позвоночника - куда может дать отсевы первичная опухоль.

Опухолевые очаги при инвазивной распространенной карциноме левой молочной железы

ПЭТ-КТ выполняют при распространенной опухоли для поиска регионарных или отдаленных метастатических очагов, если информация может повлиять на выбор терапии. Такое исследование поможет при неоднозначных данных УЗИ, КТ, остеосцинтиграфии, при высокой плотности молочных желез. Пространственное разрешение недостаточно для визуализации раннего онкопроцесса.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография у возрастных пациенток помогает уточнить стадию и, при подтверждении запущенного рака молочной железы, отказаться от агрессивного лечения в пользу паллиативного. К преимуществам ПЭТ-КТ относят возможность оценить все тело на предмет отсевов опухолей.

Злокачественные поражения отмечаются очаговыми участками повышенного поглощения радиоизотопа

Визуализация при сцинтимаммогафии зависит от молекулярных различий между раковыми и нормальными клетками, а не от плотности ткани, что определяет показания. Исследование назначают женщинам с плотной молочной железой, при фиброзно-кистозной форме мастопатии, после операции, химио-, лучевой терапии (для оценки ответа на лечение), биопсии, с установленными имплантатами или инъекциями силикона.

Сцинтимамографию не выполняют для рутинного скрининга рака молочной железы, подтверждения наличия или отсутствия опухоли, вместо биопсии.

Опухоль на МР-сканах до лечения и после

МРТ для выявления и оценки карциномы молочной железы - наиболее информативный уточняющий способ диагностики. Исследование безопасно для пациентов, не имеющих металлических составляющих в теле. Изображения получают с помощью ядерно-магнитного резонанса и компьютерных программ. Высокие чувствительность и специфичность, возможность мультипланарной реконструкции делают МРТ в маммологической практике исследованием выбора для сложных случаев. Ограничивают проведение магнитно-резонансного сканирования:

• кардиостимуляторы и другие электронные приборы;
• искусственные клапаны сердца;
• ферромагнитное клипсы, инородные тела (осколки, металлическая стружка) и пр.

Показания к МРТ молочных желез:

• противоречивые данные маммографии и УЗИ, получение раковых клеток в биоматериале выделений из соска при отсутствии изменений на тестах визуализации;
• метастазы в подмышечных или надключичных лимфатических узлах без первичного источника;
• определение стадии карциномы, планирование объема оперативного лечения;
• наблюдение за женщиной с нерадикальным хирургическим вмешательством, подозрение на рецидив опухоли;
• оценка ответа на лечение (лучевую-, химиотерапию, использование таргетных препаратов и пр.);
• высокий риск развития карциномы молочной железы;
• обследование женщины с установленными имплантатами;

Для получения достоверных результатов необходимо:

• для женщин репродуктивного возраста проходить процедуру на 2 неделе менструального цикла, оптимально - 7-9 день;
• по согласованию с гинекологом отказаться от приема гормонозаместительных препаратов за 4-6 недель;
• не делать МРТ сразу после биопсии.

Для усиления магнитного поля используют специальную катушку, положение во время процедуры - лежа на животе

При подозрении на онкологический диагноз для улучшения возможностей визуализации МРТ выполняют с болюсным контрастированием - на нативных снимках опухоль не отличается по сигналу от фиброзно-железистой ткани. Возможность проведения такого обследования у беременной решает консилиум.

При интерпретации изображений рентгенологи используют классификацию BI-RADS, на основании которой определяют тактику ведения женщины. При категории 4, 5 (подозрение на рак/характерно для рака) показана консультация в онкодиспансере.

Стандартно на руки выдают диск с записью и заключение, где указаны:

• методика сканирования;
• количество фиброзно-жировой ткани, наличие имплантатов;
• описание “находок” с локализацией и оценкой по BI-RADS;
• динамические изменения по результатам ранее выполненных маммографии, УЗИ, КТ и пр.;
• рекомендации по дообследованию (если есть необходимость).

При метастатическом раке возможно проведение магнитно-резонансной томографии с диффузионно-взвешенным исследованием всего тела - в качестве альтернативы ПЭТ-КТ.

Метастазы рака в подмышечных лимфоузлах

• Отрицательный результат магнитно-резонансной маммографии окончательно исключает карциному молочной железы (но не заменяет биопсии, если к таковой есть показания).
• При интерпретации изображений МРТ у 24% женщин обнаруживают ипсилатеральные опухоли (во второй железе), “скрытые” новообразования, что меняет подходы к лечению.
• Исследование не сопряжено с ионизирующей нагрузкой, не имеет ограничений по количеству раз.
• Полное отсутствие болевых ощущений.
• Лучше по сравнению с маммографией и УЗИ обнаруживает метастазы в подмышечных лимфоузлах.

Использованная литература:

1. Рак молочной железы: взгляд экспертов. / Широкова И., Прожерина Ю. / Ремедиум, 2016. - С. 53-61.
2. Рак молочной железы. Практическое руководство для врачей. / Под ред. Г.А. Франка, Л.Э. Завалишиной, К.М. Пожарисского. / РМАПО. - М.: 2014. - 197 с.
3. МРТ в диагностике рака молочной железы. Презентация. / к.м.н., доц. Хоружик С.А. / Школа практического маммолога. - Минск, 2016. - 100 с.