Колоректальный рак это

Толстая кишка - конечная часть пищеварительного тракта - включает слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую

Колоректальный рак - это злокачественный опухолевый процесс, локализованный в толстом кишечнике. Из-за отсутствия клинических проявлений на начальном этапе заболевания новообразования выявляют в запущенной форме, что делает невозможным выполнение радикальных вмешательств. Развитие колоректального рака связывают с генетическими мутациями, употреблением в пищу продуктов с канцерогенным действием, неблагоприятными воздействиями окружающей среды, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Одним из наиболее значимых предрасполагающих факторов рассматривают полипы, которые обладают потенциалом к злокачественному перерождению (малигнизации). В 50% поражение локализовано в сигмовидной и прямой кишках.

Для диагностики используют магнитно-резонансную, компьютерную томографию, эндоскопические способы обследования. МРТ или КТ с контрастированием, выполненные в превентивных целях пациентам из группы риска, показывают опухоли кишечника на начальных этапах развития. Такой подход позволяет вовремя провести адекватную терапию и значительно улучшает жизненный прогноз. Пятилетняя выживаемость для людей с первично диагностированной ранней стадией (I-II) локализованного заболевания составляет около 90% против 13,1%, если патологический процесс распространился на отдаленные органы.

В 85% случаев при морфологическом исследовании обнаруживают аденокарциному кишечника

Большинство опухолей толстой кишки развиваются в результате многоступенчатого процесса, включающего ряд гистологических, морфологических и генетических изменений, которые накапливаются с течением времени. Новообразование берет начало из железистых эпителиальных клеток, продуцирующих слизь для облегчения прохождения пищи. Заболеваемость колоректальным раком относительно одинакова у мужчин и женщин.

К способствующим факторам относят:

• Отягощенную наследственность.
  • Мутация гена APC является причиной семейного аденоматозного полипоза, при котором риск заболеть колоректальным раком к 40 годам составляет почти 100%.
  • Синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки) является причиной около 6% всех случаев злокачественных колоректальных новообразований.
• Образ жизни. Отсутствие адекватной физической нагрузки, употребление алкоголя, сладких напитков с фруктозой, курение, пища, обедненная клетчаткой, приверженность к агрессивной термической обработке при приготовлении мяса рассматривают триггерами к зарождению опухолей в кишечнике.
• Возраст. Болезнь чаще выявляют на седьмом десятке жизни. Срок прогрессирования от раннего предракового поражения до злокачественного новообразования зависит от степени дифференцировки клеток.
• Некоторые хронические патологии. Болезнь Крона, язвенный колит, целиакия сопровождаются хроническими воспалительными изменениями слизистой оболочки и нарушением перистальтики. Вероятность возникновения колоректального рака у таких пациентов связана с продолжительностью процесса и степенью поражения толстой кишки.
• Бесконтрольный прием антибиотиков. Использование пероральных препаратов вызывает нарушение микробиоты, что может запустить онкологический процесс.
• Отягощенный анамнез. У пациентов, получавших ранее лечение по поводу рака какого-либо отдела пищеварительного тракта, высокая вероятность образования новой опухоли.

Повторяющиеся расстройства со стороны ЖКТ подразумевают консультацию врача и прохождение обследования

Длительное время клинические проявления опухоли толстого кишечника отсутствуют. По мере прогрессирования новообразования до значительных размеров, прорастания в окружающие структуры пациента беспокоят:

• тупая, ноющая боль в животе;
• лентообразный стул, кровотечение из прямой кишки;
• метеоризм, тошнота, отсутствие аппетита;
• уменьшение массы тела;
• нерегулярный стул - чередование запоров с диареей;
• примесь слизи/крови в кале, изменение цвета последнего;
• ложные позывы на дефекацию;
• ощущение распирания, неполного опорожнения кишечника;
• слабость, бледность кожных покровов;
• пальпируемое через переднюю брюшную стенку образование.

Яркая клиника характерна для осложнений колоректального рака - кишечной непроходимости, перфорации стенки органа. У таких пациентов регистрируют частое сердцебиение, профузный пот, выраженный болевой синдром, бледность, напряжение мышц передней стенки живота и пр. Для продвинутой стадии неопроцесса типичны асцит, увеличение печени.

Все исследования рассматривают как взаимодополняющие. Доктор выбирает тип диагностики в зависимости от целей и задач, имеющихся противопоказаний.

Лабораторные тесты при колоректальном раке не специфичны. Стандартно назначают:

• общий и биохимический анализы крови;
• определение уровня сывороточного карциноэмбрионального антигена;
• скрининговые тесты на генетические мутации, вызывающие аденоматозный полипоз кишечника;
• исследование кала на скрытую кровь и др.

Колоноскопия

Опухоль кишечника: видны кровоточащие сосуды

Колоноскопия - эндоскопическая диагностика. Во время исследования инструмент с камерой вводят трансректально до нижних отделов тонкой кишки. Одновременно, для обеспечения оптимальной визуализации, подают воздух. Врач после расправления складок кишечника видит изменения на слизистой оболочке: воспалительные инфильтраты, язвенные дефекты, полипы, опухоли. К недостаткам относят болезненность процедуры, что в некоторых случаях требует выполнения седации, небольшой риск осложнений - перфорации стенки, усиления кровотечения. Безусловный плюс - возможность забора биоматериала с подозрительного участка для морфологической оценки, удаления полипов.

Противопоказания к эндоскопической диагностике:

• колит, геморрой, трещина в стадии обострения;
• диарея;
• острый дивертикулит;
• перитонит;
• кишечная непроходимость;
• ранний период после колоректальной операции, в том числе - биопсии;
• грыжа брюшной стенки;
• подозрение на перфорацию толстой кишки;
• тяжелая соматическая патология;
• беременность.

Классическая колоноскопия в отличие от виртуальной показывает колоректальный рак на начальном этапе развития.

Магнитно-резонансная томография

Во время процедуры от больного требуется максимальная неподвижность и подчинение командам медперсонала

МРТ - предпочтительное неинвазивное исследование для оценки опухолевого процесса в кишечнике, может быть использована в качестве скрининговой диагностики. Изображение, состоящее из множества срезов толщиной от 1,0 мм, компьютерная программа может преобразовать в объемную модель. Рентгенолог, при необходимости, рассматривает область патологии с разных сторон, в увеличенном виде.

МР-сканирование безопасно для большинства людей без металла и функционирующих приборов медицинского назначения в теле. Лучевая нагрузка, как при КТ, во время процедуры отсутствует, а ядерно-магнитный резонанс не вызывает каких-либо неблагоприятных эффектов.

Для получения диагностически ценных изображений предпочтительнее прохождение обследования на высокопольном оборудовании (от 1,5 Тесла) экспертного класса.

МРТ кишечника с усилением

В онкологической практике исследование всегда выполняют с контрастированием, что улучшает качество визуализации. С этой целью используют парамагнетик на основе растворимых гадолиния. В таком виде препарат безопасен для организма: клинически значимые побочные эффекты встречаются казуистически редко.

МРТ кишечника при подозрении на колоректальный рак проводят с двойным контрастированием. Медсестра катетеризирует вену больного и подсоединяет инжектор, который в определенные фазы сканирования автоматически подает препарат.

Специальный раствор вводят посредством клизмы через прямую кишку.

Контрастирование противопоказано при терминальной стадии почечной недостаточности, аллергии на гадолиний или любой компонент усилителя.

Что покажет магнитно-резонансная томография при колоректальном раке

Запущенная опухоль (Т4) прямой кишки

С помощью МРТ можно установить:

• стадию заболевания;
• степень опухолевой инвазии за пределы мышечной оболочки и в соседние органы;
• вовлечение фасции;
• предположительный характер новообразования;
• размеры и морфологию лимфатических узлов.

С помощью магнитно-резонансной томографии врач получает информацию для планирования хирургического вмешательства, определяет оптимальную тактику ведения, основываясь на стадии колоректального рака. По результатам МРТ пациенту может быть назначена предоперационная химио-, лучевая терапия, что позволяет локализовать опухоль и избежать “калечащих” резекций.

Злокачественный опухолевый процесс на снимках имеет особые признаки:

• асимметричное утолщение стенки кишечника;
• локализованное новообразование, напоминающее полип или гриб (на начальных стадиях);
• отсутствие складчатости;
• прорастание жировой клетчатки, окружающей ободочную или прямую кишку; по мере прогрессирования болезни - нарушение рисунка слоев стенки;
• пораженные лимфатические узлы;
• видимая граница между больной и здоровой тканью;
• наличие свободной жидкости в брюшной полости.

МРТ при колоректальном раке показывает ряд осложнений, которые могут скрывать первичную опухоль:

• обструкцию;
• инвагинацию;
• образование свищевого хода.

МР-колонография кишечника - альтернатива классической МРТ живота. Диагностику проводят на оборудовании с мощностью от 3,0 Тесла. На снимках видны полипы от 1 см и колоректальный рак на стадиях I-II.

Противопоказания к МРТ

Магнитно-резонансную томографию не назначают пациентам с металлическими составляющими в теле, функционирующими кардио-, нейростимуляторами, кохлеарными имплантатами, помпами для подачи лекарств, ортопедическими протезами.

Относительные противопоказания:

• тяжелое состояние больного, подразумевающее экстренную медицинскую помощь;
• выраженный болевой синдром;
• слабоумие;
• заболевания, сопровождающиеся синдромом навязчивых движений;
• клаустрофобия;
• вес пациента более 120 кг;
• первые 12 недель гестации и 4 недели жизни.

В некоторых случаях диагностическую процедуру могут провести под седацией в госпитальных условиях.

Компьютерная томография

Опухоль ободочной кишки на КТ

Компьютерная томография для оценки колоректального рака не является исследованием выбора. Диагностику назначают, если есть противопоказания к магнитно-резонансному сканированию. КТ менее информативна, чем МРТ для стадирования опухолевого процесса.

Мультиспиральная многосрезовая компьютерная томография - усовершенствованная рентгеновская диагностика, которая позволяет обнаружить небольшие изменения кишечной стенки при минимизации лучевой нагрузки. МСКТ с двойным контрастированием показывает точную локализацию и размеры опухоли, лимфаденопатию, метастазы в печени и пр. При использовании сосудистой реконструкции доктор может получить представление об индивидуальных особенностях артериальной и портальной анатомии пациента, планировать доступ и объем вмешательства.

КТ у больного колоректальным раком лучше визуализирует метастатическое поражение костной ткани. За один сеанс можно обследовать несколько анатомических областей без значительных временных затрат.

Абсолютные противопоказания к проведению компьютерной томографии отсутствуют. Томографы с замкнутым контуром имеют ограничения по весу больного до 150 кг.

МСКТ кишечника с контрастом

В качестве усилителя используют йодсодержащий препарат, который вводят внутривенно и через прямую кишку. Контраст для КТ имеет ряд противопоказаний:

• индивидуальную непереносимость йода и морепродуктов;
• гиперфункцию щитовидной железы;
• почечную недостаточность;
• беременность любого триместра;
• одновременный прием метформина.

При компьютерной колоноскопии кишечник заполняют специальной воздушной смесью, в вену вводят радиофармпрепарат на основе йода. Исследование не заменяет классической эндоскопии.

За день до процедуры необходимо перейти на жидкую пищу

От качества подготовки зависит информативность снимков КТ и МРТ, визуализация кишечной трубки при колоноскопии. Пациенту рекомендован особый режим питания: за 3-е суток из меню подлежат исключению продукты с большим количеством клетчатки, вызывающие вздутие живота, запоры, активную перистальтику.

Под запретом:

• сырые овощи и фрукты, ягоды, свежая зелень;
• копчености, консервация, специи;
• грибы;
• бобовые - фасоль, чечевица, горох;
• морские водоросли;
• отруби, перловая крупа;
• орехи, семечки;
• жирное мясо, рыба;
• молоко, сметана, сливки;
• черный хлеб, сдобная выпечка, кондитерские изделия;
• сухофрукты;
• свежевыжатые концентрированные соки;
• газированные напитки, кисели, квас, алкоголь.

Разрешены бульоны второй варки, изделия из рубленного мяса диетических сортов (фрикадельки, тефтели), нежирная рыба, омлеты, мед в ограниченном количестве, сухое печенье. Блюда готовят путем запекания в духовом шкафу, на пару, допустимо добавить масло в небольшом количестве. Питание - частое, дробное, порции небольшие.

Рекомендовано усилить питьевой режим, можно употреблять:

• негазированную воду;
• травяные чаи;
• некрепкий кофе;
• соки без мякоти, разбавленные водой;
• несладкие компоты.

На исследование необходимо явиться после 6-8 часового голода.

Вопрос лучше уточнить у лечащего доктора: препараты с профузным слабительным действием имеют противопоказания

Если есть проблемы с опорожнением кишечника, склонность к повышенному газообразованию, врач может назначить:

• спазмолитики;
• сорбенты;
• средства для уменьшения метеоризма;
• слабительные;
• очистительную клизму.

Оптимальному состоянию кишечника способствует 3-х дневная диета, показателем хорошей подготовки является кашицеобразный необильный стул.

В медучреждении понадобятся:

• паспорт;
• медицинский полис - если исследование будет оплачено фондом страхования;
• данные ранее выполненных КТ, МРТ (заключение рентгенолога и диски), колоноскопии кишечника - при интерпретации новых снимков врач опишет изменения в динамике;
• направление на обследование с указанием области, вида контрастирования;
• выписки из стационара, решение онкоконсилиума.

Ранняя диагностика увеличивает шансы на полное излечение

Специалисты рекомендуют проходить колоноскопию в превентивных целях каждые 10 лет, начиная с 50-летнего возраста.

Пациенты из группы риска - с наследственным полипозом, хроническими патологиями желудочно-кишечного тракта - должны обследоваться с 45 лет ежегодно. Можно делать МРТ или МСКТ, и при выявленных изменениях - колоноскопию. Больные с колоректальным раком после лечения подлежат наблюдению у онколога. В первый год после постановки диагноза визуализационные тесты выполняют каждые полгода, смотрят в динамике уровень сывороточного карциноэмбрионального антигена, биохимические показатели крови.

Дополнительные обследования на предмет отдаленного метастазирования:

• ультрасонография органов брюшной полости, ретроперитонеального пространства и малого таза;
• фиброгастродуоденоскопия;
• рентгенография или КТ грудной клетки - на момент постановки диагноза метастазы в легких имеет 51 % больных.

Для снижения риска заболеть колоректальным раком необходимо:

• следить за массой тела;
• отказаться от неправильного питания - употреблять достаточное количество клетчатки, витаминов, исключить/ограничить сладкие газированные напитки, избегать агрессивной термической обработки;
• исключить злоупотребление алкоголем, курение;
• принимать антибактериальные препараты только по назначению врача;
• своевременно лечить воспалительные заболевания кишечника.

Список литературы:

1. Возможности МРТ в диагностике и оценке эффективности лечения рака прямой кишки. / А.В. Усова, И.Г. Фролова и др. / Сиб.Онкол.ж., 201.2 - №5. - С. 74 -79.
2. Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки. / С.М. Гришков / ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” - дисс.на соиск. к.м.н. - М.:2014. - 107 с.
3. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации. / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. - Москва, 2018. - 45 с.
4. Колоректальный рак и рак прямой кишки: учеб. пособие. / Под ред. С.М. Демидова. / Екатеринбург: Издательство УГМУ, 2016. - 56 с.