Метастазы в костях – что это?

Распространение метастазов в кости (поясничный отдел позвоночника)

Осевой скелет часто является зоной локализации патологических очагов при диссеминации клеток злокачественного новообразования по всему организму.

В большинстве случаев инфильтрацию метастазов в кости диагностируют у пациентов с множественной миеломой. Данное осложнение также наблюдают у больных раком молочной и щитовидной желез, желудочно-кишечного тракта, простаты, легких.

Ведущее место среди возможных путей распространения элементов первичных опухолей занимает гематогенный. Проникая в сосудистые мембраны, последние попадают в общий кровоток, где подвергаются защитному действию иммунной системы. Значительная доля фрагментов злокачественного конгломерата гибнет. Лишь небольшое количество атипичных клеток достигает зоны «будущих» патологических изменений плотных тканях.

В 70-80% случаев метастазами поражаются:

• позвоночный столб;
• тазовое кольцо;
• ребра;
• бедренная кость.

Все перечисленные структуры имеют развитую артериальную сеть, что обуславливает широкое распространение вторичных раковых очагов в указанных анатомических областях.

Клиническая картина распространения онкологического заболевания полиморфна и зависит от площади поражения, скорости диссеминации злокачественных элементов, степени вовлечения в процесс прилежащих мягких тканей и сосудов.

В большинстве случаев проявление симптомов метастазов в кости обусловлено:

• патологическими переломами;
• повышением уровня кальция в крови;
• сдавлением спинного мозга.

Лидирующее место среди клинических признаков данной патологии занимает болевой синдром различной интенсивности, возникающий в зоне деструктивных изменений и/или распространяющийся в соседние анатомические области по нервным волокнам.

Типичная зона локализации боли при метастазах в кости таза

Для определения состояния скелета и близлежащих структур применяют различные способы визуализации. Очаги разрушения костной ткани лучше видны при использовании рентгеновских методов диагностики (компьютерное сканирование, ОФЭКТ/КТ, ПЭТ-КТ).

Оценку степени метастатического поражения внутренних органов чаще проводят на МР-оборудовании. Магнитно-резонансную томографию отличает высокая информативность при исследовании площади распространения атипичных клеток в центральный канал позвоночного столба. МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении определения злокачественной инфильтрации костного мозга.

В качестве скрининга метастазов в различные отделы скелета используют сцинтиграфию с радиофармпрепаратом. Данный вид диагностики позволяет обнаружить диссеминацию вторичных раковых очагов по всему организму гораздо раньше, чем при использовании обзорной рентгенографии. Изотоп накапливается в участках активного метаболизма, отражая на экране компьютера зоны предположительной локализации опухолевых клеток. Но метод не обладает достаточной специфичностью – гиперфиксацию маркера часто наблюдают при дистрофических изменениях костной или хрящевой тканей.

Распространение метастазов в кости при злокачественном новообразовании предстательной железы (сцинтиграфия)

С целью верификации диагноза применяют более информативные способы визуализации.

Спиральную КТ в медицине рекомендуют использовать для изучения очагов деструкции в плотных анатомических структурах. Данный метод исследования метастазов в костях разработан на основе современных рентгеновских технологий.

В ходе процедуры сканирования волны проникают в зону интереса и, частично рассеиваясь в анатомических объектах, попадают на систему детекторов. Последние измеряют физические параметры поглощения фотонов в каждой точке за один оборот излучателя. Далее информация, зашифрованная в математических формулах, поступает в компьютер, где по числовым показателям ЭВМ выстраивает изображения метастазов в костях. Спиральная траектория сканирования, осуществляемая аппаратами МСКТ, обусловлена непрерывным движением стола и рентгеновской трубки, синхронизированным друг с другом.

На этапе подготовки к исследованию врач может порекомендовать выполнение процедуры с усилением. Контрастный раствор на основе йода вводят в процессе сканирования. Вещество накапливается в сосудистом русле, повышая плотность участков тканей с развитой капиллярной сетью, что позволяет детально просмотреть область распространения вторичных злокачественных опухолей, изучить особенности кровоснабжения.

КТ представляет ценность при мониторировании состояния после проведенной лучевой и химиотерапии. С помощью цифрового сканирования врач может дифференцировать признаки вновь появившихся и остаточных метастазов в костях. Ответ вторичных опухолей на лечение виден по прогрессирующему склерозу, распространяющемуся от периферии к центру с уменьшением размеров или исчезновением патологических очагов.

Несмотря на достаточную чувствительность компьютерной томографии в выявлении изменений в плотных тканях, данное обследование может не показать 100% результата, особенно в случае остеолитической деструкции, что подтверждают при выполнении КТ в динамике. Полную рентгеновскую картину диссеминации метастазов в костях определяют при использовании гибридных диагностических технологий – ОФЭКТ/КТ или ПЭТ-КТ.

Метастазы в кости позвоночника на КТ-снимке

Исследование не проводят беременным женщинам (на любом сроке вынашивания плода) и пациентам с массой тела более 150 кг. Выполнение КТ нежелательно в раннем детском возрасте (применение цифрового сканирования допустимо при наличии направления доктора клинической специализации).

Компьютерную томографию при метастазах в костях с контрастным усилением не используют при:

• аллергических реакциях на йод;
• почечной недостаточности с повышением уровня креатинина в крови;
• тиреотоксикозе (избытке тиреоидных гормонов);
• необходимости постоянного приема Метформина.

Последний пункт не является абсолютным противопоказанием. Вводить контрастное вещество можно, если заменить сахароснижающий препарат не менее чем за два дня до исследования. Для этого пациенту необходимо получить консультацию у врача-эндокринолога.

МРТ – метод диагностики, позволяющий детально изучить патологические процессы в мягкотканных структурах. Принцип работы оборудования данного типа состоит в построении томограмм на основе ответных электрических сигналов от клеток при воздействии магнитного поля. Благодаря физическим характеристикам волн, направляемым аппаратом в зону интереса, атомы водорода совершают колебания, что считывают детекторы системы. Далее информация поступает в вычислительный модуль, где на основе математических данных происходит реконструкция изображений исследуемой области.

Детализация анатомических объектов на снимках зависит от содержания в них молекул воды. МРТ является методом выбора при необходимости визуализации фрагментов первичной опухоли в мягких тканях всего организма. В отличие от КТ, магнитно-резонансная томография позволяет изучить патологические изменения в сосудистой сети зоны интереса без применения контрастных препаратов.

Введение вещества-усилителя (гадолиний) показано при необходимости оценки степени компрессии спинного мозга, распространения злокачественного процесса на корешки и нервные волокна на уровне пораженных позвонков, определения рентген-негативных образований в плотных структурах.

Метастазы в кости позвоночника на снимке (магнитно-резонансная томография)

Использование МР-сканирования для диагностики метастазов в костях и мягких тканях ограничивают:

• вес пациента более 120 кг;
• наличие в теле металлических объектов, включая кардиостимуляторы, инсулиновые помпы, зубные протезы и брекеты (для зон головы и шеи);
• беременность в первом триместре;
• клаустрофобия (в случае тревожного состояния, не купируемого седативными препаратами).

Метастазы в подвздошную кость на компьютерном снимке

Для выполнения диагностической процедуры пациенту необходимо обратиться в медицинский центр заранее (лично или дистанционно). Ответственный сотрудник назначит дату и время исследования, проведет краткий опрос. В клинику нужно подойти за 15-20 минут до начала сканирования.

Работники центра попросят предъявить направление от лечащего врача (взрослым – при наличии, детям – в обязательном порядке). Желательно дополнительно предоставить результаты предыдущих исследований метастазов в костях.

В помещении с КТ или МР-оборудованием пациенту помогают занять правильное положение на столе-транспортере. Врач и рентген-лаборант в течение всей процедуры находятся в соседнем кабинете за защитной стеной с прозрачной перегородкой. В случае ухудшения самочувствия можно передать информацию о своем состоянии с помощью специального переговорного устройства.

Продолжительность магнитно-резонансной томографии метастазов в костях составляет 15-40 минут, КТ – 15-30 минут. Длительность сканирования может быть увеличена при использовании контрастных растворов. После внутривенного введения препарата с йодом необходимо подождать около 10 минут, пока все активные компоненты не достигнут максимальной концентрации в сосудистом русле.

По окончании процедуры пациенту выдают диск с записью графической информации и заключение доктора. За отдельную плату полученные изображения (срезы) могут быть реконструированы в программе 3D-моделирования в объемном виде. В некоторых клиниках результаты томографии предложат направить на электронную почту.

Процедура МРТ при метастазах в костях

Перед КТ-сканированием с применением йодсодержащего вещества оценивают показатели креатинина в крови. Результаты анализа давностью не более двух недель нужно представить в клинику до начала процедуры. При увеличении концентрации маркера почечной недостаточности компьютерную томографию метастазов в кости переносят либо рассматривают возможность выполнения диагностики без контрастирования. В некоторых центрах установлены экспресс-анализаторы, позволяющие измерить уровень креатинина в сыворотке крови за короткий промежуток времени (информацию о данной услуге уточняйте заранее).

Пациентам, принимающим Метформин на постоянной основе, необходимо получить консультацию у эндокринолога и обсудить возможность замены препарата не менее, чем за 2 суток до обследования.

В случае использования раствора на основе гадолиния в ходе проведения МРТ врач уточнит информацию о наличии/отсутствии аллергических реакций и функциональных нарушений со стороны почек.

За 30-40 минут до начала томографии метастазов в кости с усилением рекомендуют принять легкую пищу, чтобы избежать нежелательного действия контрастных веществ (слабости, тошноты, головокружения, помутнения сознания).

Нативное сканирование скелета и прилежащих тканей можно выполнять без специальной подготовки (с обязательным учетом общих противопоказаний).

Миграция раковых клеток в кость (слева) и внутренние органы на компьютерной томограмме

Источники:

1. Современные возможности диагностики и мониторинга лечения при метастазах в кости. / Снеговой А.В., Ларионова В.Б., Кононенко И.Б. / Вестник ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. - 2016. - Т.2, №2. – С. 57-65.
2. Преимущество комбинированной ОФЭКТ/КТ в диагностике метастазов в костях. / Рыжков А.Д., Крылов А.С., Ширяев С.В. и др. / Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2017. - Т.65, №5. – С. 33-37.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов рака молочной железы. / Семиглазова Т.Ю., Манзюк Л.В., Маслюкова Е.А., Манихас А.Г. / 2016 – С. 9-11.