Нейробластома – что это такое?

КТ-изображение нейробластомы в забрюшинном пространстве

Нейробластома – эмбриональная опухоль, состоящая из стволовых клеток симпатической нервной системы. В большинстве случаев новообразование диагностируют у детей в возрасте до 5 лет.

Пусковым механизмом развития очага атипии часто являются молекулярно-генетические аномалии, к примеру, делеция короткого плеча 1 хромосомы, встречающаяся у 70 % больных. Вследствие указанного дефекта белки-онкосупрессоры теряют способность подавлять мутации при делении одиночных клеток, в связи с чем наблюдают более бурную пролиферацию опухолевых клонов.

Метастазы нейробластомы находят в различных отделах скелета, костном мозге, лимфатических узлах, реже – в печени, коже, интракраниальных структурах. Степень диссеменации злокачественных очагов является важным критерием в определении стадии заболевания, тактики лучевой и/или химиотерапии, оперативного вмешательства.

Симптомы эмбриональных опухолей крайне вариабельны и способны протекать «под масками» различных патологий. Данную особенность объясняют возможностью обширного распространения нейробластных клеток в организме с последующим присоединением метаболических нарушений.

На начальных стадиях заболевания клиническая картина определяется первичной локализацией нейробластомы. Такой опухолевый очаг чаще всего обнаруживают в надпочечниках, забрюшинном пространстве, средостении.

У некоторых детей онкологический процесс длительное время протекает бессимптомно. Новообразование может стать случайной находкой при обследовании, проводимом по поводу другого заболевания.

В некоторых случаях обнаружить первичную опухоль доступными методами диагностики не удается.

Врачи-педиатры при осмотре ребенка с нейрогенным злокачественным образованием обычно выявляют:

• повышение температуры тела;
• потерю аппетита;
• снижение веса;
• нарушение сна;
• боли в животе;
• диспепсию;
• расстройства мочеиспускания и гематурию;
• кашель.

КТ при нейробластоме левой почки

При более редких локализациях нейробластомы и ее метастазов определяют:

• гипотонию, вялые парезы конечностей (при миграции клеток злокачественной опухоли в паравертебральные структуры с компрессией спинного мозга);
• птоз, миоз, энофтальм – триада Горнера при диссеминации неопластических узлов в области головы и шеи;
• снижение зрения, «симптом очков» (периорбитальные экхимозы) вследствие поражения ретробульбарного (позади глазного яблока) пространства и т.п.

Фатальным клиническим признаком нейробластомы является гепатомегалия на фоне массивного распространения метастазов в брюшной полости, вследствие чего происходит сдавление диафрагмы, почек, органов желудочно-кишечного тракта, крупных сосудистых стволов. При обширном рассеивании опухолевых очагов в паренхиме печени развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Поражение анатомических структур нейробластомой не всегда приводит к летальному исходу в постнатальном периоде. Обсуждаемый тип эмбриональных новообразований способен регрессировать с перерождением в ганглионеврому. Такие варианты биологического развития клеточных элементов опухоли характерны для детей до года. В более старшем возрасте онкологический процесс протекает с высоким риском отдаленного метастазирования, плохим ответом на терапию и неблагоприятным прогнозом.

Диагностика нейробластомы включает:

• сбор анамнестических данных;
• физикальный осмотр;
• лабораторно-инструментальные методы исследования.

В анализах крови часто выявляют гипохромную анемию, тромбоцитопению, повышение уровня ферритина и лактатдегидрогеназы, увеличение СОЭ.

Чувствительным тестом считают определение концентрации катехоламинов в моче – гомованильной и ванилминдальной кислот. У ребенка с нейробластомой в большинстве случаев выявляют резкое увеличение указанных веществ. Точность метода составляет около 85%.

В комплекс обязательных диагностических мероприятий обсуждаемого эмбрионального новообразования включают трепанбиопсию гребней подвздошной кости (выполнение стернальной пункции нежелательно в связи с высоким риском повреждения органов грудной полости). При подозрении на поражение костного мозга опухолевыми клетками рекомендовано взятие аспиратов в 4-10 точках. Полученные образцы изучают с помощью цитологических и иммуногистохимических методов исследования.

Проведение биопсии применяют для оценки морфологической картины и молекулярно-генетических особенностей, влияющих на процесс канцерогенеза. В случае интранатального (непосредственно перед родами) обнаружения нейробластомы надпочечника малых размеров пункцию не выполняют: врачи ограничиваются динамическим наблюдением ввиду склонности злокачественного новообразования к регрессу в раннем детском возрасте.

Для визуализации первичной опухоли и метастазов широко используют сцинтиграфию, КТ, МРТ. В рутинной практике с целью изучения лимфоузлов, определения состояния печени и органов брюшной полости применяют УЗИ.

При подозрении на нейробластому методом выбора является сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (MIBJ). Изотоп избирательно накапливается в клетках опухоли, что позволяет обнаружить как первичный очаг, так и метастазы в костных структурах и мягких тканях. Степень поглощения вещества напрямую зависит от активности новообразования.

Диагностическое сканирование с MIBJ-маркером при нейробластоме состоит из нескольких этапов:

• введение пациенту раствора с радионуклидом внутривенно;
• интервал в 24 часа (необходимо подождать, пока препарат не распределится во всем теле);
• сканирование.

В процессе сцинтиграфии атипичные клетки задерживают изотоп, в результате чего образуется гамма-излучение, которое фиксируют детекторы камеры аппарата. ФЭУ (фотоэлектронные умножители) преобразуют энергию в электрические импульсы и передают информацию в компьютер. Врач на экране видит картину распределения радиофармпрепарата в опухолевых очагах нейробластомы и наблюдает в динамике процесс его выведения.

Сканирование с MIBJ проходит безболезненно. На протяжении всей процедуры (1-2 часа) важно сохранять неподвижность. Маленьким детям может потребоваться прием седативных препаратов (строго по назначению врача).

Противопоказания к сцинтиграфии связаны с получением дозы радиации и аллергическими реакциями на вещество-индикатор. Обследование не проводят беременным женщинам на любом сроке. В период лактации такая диагностика выполняется при условии последующего сцеживания в течение 48 часов (изотоп накапливается в грудном молоке).

Сцинтиграфия с MIBJ является более чувствительным методом определения костных и мягкотканных метастазов нейробластомы, чем ПЭТ-КТ. Для уточнения степени поражения скелета дополнительно назначают радионуклидную диагностику с использованием раствора технеция.

КТ-срез при нейробластоме левого надпочечника

КТ применяют с целью визуализации нейробластомы в костях, органах грудной клетки и брюшной полости.

Компьютерный томограф имеет кольцо с трубкой (генератор рентгеновского излучения) и чувствительные приемники. В процессе сканирования система направляет поток фотонов в зону интереса. Волны проходят анатомические структуры, частично рассеиваясь. Детекторы фиксируют коэффициент ослабления и передают числовую информацию в компьютер. ЭВМ выводит на экран послойные изображения тканей (срезы).

Для уточнения стадии развития нейробластомы в процессе КТ используют контраст – препарат на основе йода. Раствор вводят внутривенно с помощью автоматического инжектора. Вещество распределяется в сосудах, повышая плотность участков тканей с интенсивным кровоснабжением. Рентгеновское сканирование с усилением позволяет получить более информативные снимки.

Компьютерную томографию при нейробластоме рекомендуют выполнять в случае обнаружения метастазов в одной/нескольких областях скелета по результатам сцинтиграфии с MIBJ или при появлении болей в костях (в случае ранее установленного диагноза).

КТ создает лучевую нагрузку на организм, в связи с чем применение обсуждаемого метода обследования для поиска очагов нейробластомы ограничивают период беременности (на любом сроке) и ранний детский возраст. Решение о назначении процедуры у данной категории больных принимает лечащий врач, в соответствии с соотношением риск/польза.

Дополнительным противопоказанием к компьютерной томографии является масса тела свыше 150 кг ввиду фиксированных размеров кольца аппарата.

На этапе планирования цифрового сканирования с усилением учитывают наличие или отсутствие дополнительных ограничений.

Контрастную КТ патологических очагов, образованных нейробластомой, не проводят у пациентов с:

• аллергией на компоненты препарата;
• повышенным уровнем креатинина в крови на фоне хронической почечной недостаточности;
• увеличенной выработкой гормонов щитовидной железой (тиреотоксикозом);
• сахарным диабетом (при условии постоянного приема Метформина).

В связи с накоплением йодсодержащего вещества в грудном молоке кормящей женщине после процедуры необходимо провести двукратное сцеживание.

Четкость МР-снимков зависит от концентрации жидкости в тканях исследуемой области. При воздействии магнитного поля происходят колебания молекул воды. Ответные электрические сигналы от клеток регистрируются детекторами и поступают в ЭВМ, где с помощью специальных программ формируется изображение. Такой метод исследования не вызывает ионизации атомов в организме, соответственно не несет лучевой нагрузки.

Применение магнитно-резонансной томографии рекомендуют при необходимости визуализации нейробластомы и ее метастазов в мягких тканях. МРТ с контрастированием высоко информативно в оценке степени сдавления нервных структур при нейробластоме с параспинальной локализацией, в том числе типа «песочных часов».

Противопоказаниями к исследованию в магнитном поле являются:

• наличие металлических имплантов;
• масса тела более 120 кг;
• беременность в 1 триместре;
• клаустрофобия (для аппаратов закрытого типа);
• непереносимость гадолиния и тяжелая форма почечной недостаточности (в случае выполнения сканирования с усилением).

МР-снимок при нейробластоме мозжечка

В диагностический центр следует прийти заранее, чтобы передать рентгенологу направление от лечащего доктора и оформить необходимые документы.

При обращении в клинику сотрудники предложат ответить на несколько вопросов (наличие в теле металлоконструкций, аллергия на контрастный препарат, признаки ОРВИ за последнюю неделю и т.д.).

Далее пациент проходит в помещение с томографом, где рентген-лаборант проводит краткий инструктаж и помогает занять правильное положение на столе-транспортере. Во время обследования медперсонал находится в отдельном кабинете, наблюдая за работой приборов. При ухудшении состояния можно связаться с сотрудниками центра и прервать процесс диагностики.

Как КТ, так и МРТ не вызывают болезненных ощущений. В ходе сканирования важно сохранять неподвижность, чтобы не допустить появления на снимках артефактов.

Продолжительность магнитно-резонансной томографии у пациентов с нейробластомой составляет 15-40 минут, компьютерной диагностики – 15-30 минут. Длительность процедуры зависит от сложности визуализации анатомических объектов в зоне интереса и способа диагностики – с контрастом или без. После введения вещества-усилителя необходимо подождать около 10 минут, пока компоненты препарата не достигнут максимальной концентрации в сосудистом русле.

По окончании процедуры ответственный сотрудник выдает пациенту диск с записью графической информации и заключение. В некоторых клиниках за отдельную плату предлагают услугу обработки снимков в программе 3D-моделирования и печать рентгеновских изображений на пленке. По договоренности результаты обследования могут быть направлены на электронную почту.

Сцинтиграфия с MIBJ, КТ и МРТ высокого разрешения помогают получить представление о степени потенциальной операбельности опухоли и стратифицировать пациентов с нейробластомой в соответствии с группами риска. Возраст ребенка на момент постановки диагноза является наиболее значимым прогностическим критерием.

При решении вопроса о тактике ведения больного учитывают:

• расположение первичной опухоли;
• поражение лимфатических узлов;
• результаты гистологического исследования;
• молекулярно-генетические факторы;
• наличие отдаленных метастазов;
• ответ на терапию.

Важным предиктором, определяющим вариант лечения пациентов с нейробластомой, является стадия онкологического процесса (всего 4, согласно критериям INSS). К 1 стадии относят опухоли, локализованные в пределах одного органа или ткани. При таком расположении новообразования лимфоузлы, прилежащие к атипичному очагу, могут содержать единичные злокачественные клетки. 4 стадия – генерализация заболевания, характеризующаяся метастазированием в различные отделы скелета, костный мозг, легкие, печень и другие анатомические структуры.

Стратегиями лечения являются:

• проведение лучевой и химиотерапии в комбинации с хирургическим вмешательством и без;
• выполнение одной/нескольких операций;
• динамическое наблюдение (актуально для небольших нейробластом надпочечников в интранатальном периоде).

Резектабельность опухоли определяется данными дополнительных методов исследования, степенью распространения метастазов в тканях, ответом на терапию. При невозможности проведения радикальной резекции опухоли пациентам с выраженными клиническими симптомами (компрессия спинного мозга, стойкий неврологический дефицит, поражение печени и др.) химиотерапию начинают как можно раньше.

Источники:

1. Нейробластома. Современные представления о стадировании и прогнозе. / Казанцев А.П. / Вестник ФГБНУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина. - Т. 26, вып. 3. - 2015. – С. 1-20.
2. Нейробластома 4 S стадии. / Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Муфтахова Г.М., Варфоломеева С.Р. / Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. - Т. 13, вып. 2. - 2014. – С. 9-19.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей, больных нейробластомой. / Ассоциация онкологов России. - 2014. – С. 1-9.