Опухоль ободочной кишки

Макропрепарат резецированного во время операции сегмента

Новообразования кишечника могут быть добро- и злокачественными. Первые развиваются в пределах одной ткани и не склонны к метастазированию, представлены полипами, берущими начало из эпителиальных клеток. Реже диагностируют липомы, фибромы, лейомиомы и пр. В 90% случаев обнаруживают злокачественную опухоль ободочной кишки - разновидность колоректального рака. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, частота выявляемости у мужчин и женщин примерно одинакова.

Онкологический процесс на ранних стадиях протекает латентно, манифестация симптомов опухоли ободочной кишки практически всегда свидетельствует о продвинутой стадии болезни. Диагноз подтверждают с помощью колоноскопии и биопсии. Для стадирования онкопатологии используют компьютерную магнитно-резонансную томографии (МРТ и КТ) с контрастированием. Помимо органов брюшной полости и таза оценивают кости скелета, легкие и головной мозг - типичные локализации метастатического заболевания. Лечение зависит от степени распространенности процесса, может быть выполнены операция, иммуно-, химио-, лучевая терапии в различных комбинациях.

В 95% злокачественной трансформации клеток предшествует колоректальный полип

Для развития новообразования толстого кишечника - включая рак ободочной кишки - в качестве триггеров (пусковых механизмов) рассматривают:

• Характер питания. При большом потреблении красного мяса злокачественную трансформацию эпителиальных клеток кишечной стенки стимулируют эндогенные канцерогены - индол и скатол, образующиеся при распаде белка в процессе пищеварения. Жиры животного происхождения усиливают выработку вторичных желчных кислот - литохолевой и дезоксихолевой, которые также могут инициировать неоплазию. Доказано, что избыток в меню очищенных углеводов (сахара) усиливает размножение и рост раковых клеток.
• Вредные привычки - алкогольную и никотиновую интоксикации, малоподвижный образ жизни.
• Отягощенный онкологический анамнез - прохождение лечения, в том числе, лучевой терапии по поводу колоректального рака.
• Генетические факторы - семейный полипоз кишечника, синдром Линча, спорадический рак толстой кишки. Если у пациента есть родственники первой линии, которые заболели раком ободочной кишки, яичников или эндометрия в молодом возрасте - необходимо регулярное обследование и наблюдение в динамике.
• Анатомо-физиологические предпосылки - долихо- и мегаколон, дивертикулез, дискинезию.
• Хронические процессы в желудочно-кишечном тракте (болезнь Крона, язвенный колит), патологии, сопровождающиеся застоем кишечного содержимого и задержкой эндогенных канцерогенов, обменные нарушения (сахарный диабет) и пр.

Клинические исследования показали, что более чем в 95% колоректальный рак является результатом малигнизации аденом, рост которых осуществляется в течение примерно 10 лет. Риск развития опухоли ободочной кишки повышается с увеличением размера полипа (1 см - менее 1%, 1-2 см – 9,5%, более 2 см - 46%). Своевременная диагностика заболеваний кишечника и удаление неоплазий приводит к снижению частоты колоректального рака.

Особенности клинических проявлений обусловлены местоположением опухоли

При локализации новообразования в правом - анатомически более широком - отделе ободочной кишки на ранних стадиях симптомы отсутствуют. В большинстве наблюдений единственным признаком является хроническая железодефицитная анемия из-за медленной потери крови в течение длительного времени. Пациенты часто предъявляют жалобы на слабость, одышку.

Левый отдел ободочной кишки уже правого, поэтому клиника представлена симптомами частичной или полной непроходимости. Типичны:

• нестабильный стул (запоры, диарея);
• лентообразный кал, чувство неполного опорожнения кишечника;
• боли в животе, избыточная перистальтика, метеоризм;
• ложные позывы на дефекацию.

Ярко-красная кровь в кале скорее указывает на опухоль конечного отдела толстой или прямой кишок. У пациентов с неразвитой жировой клетчаткой образование на продвинутой стадии можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку.

Новообразование, подозрительное на злокачественное

При необъяснимой анемии, уменьшении массы тела, слабости - даже при отсутствии других признаков рака ободочной кишки - выполняют колоноскопию. Эндоскопическое исследование - оптическая фиброколоноскопия - позволяет обнаружить опухоль, уточнить ее локализацию и размеры. С подозрительного участка во время осмотра врач с помощью специальных инструментов забирает образцы биоматериала. В последующем ткани транспортируют для морфологической оценки. Если позволяет медицинская ситуация - полипы могут быть удалены во время процедуры.

Противопоказания к колоноскопии:

• невозможность введения инструментов из-за рубцовой деформации анального отверстия;
• тяжелое/нестабильное состояние пациента;
• подозрение на перфорацию кишечника;
• острый дивертикулит;
• риск усиления кровотечения и пр.

Колоноскопию могут выполнить под седацией.

Что показывает исследование

Врач видит в режиме реального времени слизистую оболочку толстого кишечника, отверстие червеобразного отростка, печеночный изгиб, перистальтические движения и пр.

При обнаружении опухоли ободочной кишки колоноскопия не дает представления, насколько онкопроцесс распространился за пределы стенки, есть ли прорастание карциномы в соседние органы, поражение брюшины, регионарных и отдаленных лимфатических узлов, сосудов. Для уточнения используют КТ или МРТ брюшной полости и таза с контрастированием.

Новообразование (стрелка) на КТ-сканах в аксиальной и коронарной проекциях

Мультиспиральная многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) - второе после колоноскопии исследование при опухолях ободочной кишки, которое позволяет уточнить распространенность рака и стадию заболевания. Детальные изображения области интереса получают с помощью рентгеновских лучей и программной обработки. Возможность мультипланарных объемных реконструкций патологического очага повышает точность диагностики. В отличии от колоноскопии, КТ толстого кишечника при подозрении на колоректальный рак не имеет “слепых” участков и показывает проксимальные отделы тракта, которые в 25% недоступны оптическому осмотру. Изображения компьютерной томографии демонстрируют точную локализацию опухоли, размеры и взаимоотношения с соседними структурами. Рентгенолог описывает все отделы кишечника. У 10% пациентов развивается синхронный рак - опухоли обнаруживают в разных отделах пищеварительного тракта - например, в области печеночного и селезеночного углов ободочной кишки, сигмовидной и прямой.

Для улучшения возможностей визуализации диагностику выполняют с контрастированием. Радиофармпрепарат может быть введен внутривенно и дополнительно, в виде раствора - через прямую кишку.

Снимки МСКТ, выполненные с двойным усилением, показывают:

• проходимость толстой кишки, рельеф стенок;
• внутрипросветные новообразования, в том числе полипы размерами до 1 см, опухоли ободочной кишки и пр.
• сужения и протяженность участков стриктур;
• предраковые заболевания и пр.

Виртуальная компьютерная колонография - разновидность КТ - превосходит по информативности ирригоскопию с бариевой суспензией. Точность изображений патологических процессов обеспечивает внутривенное введение контраста на основе йода и заполнение толстого кишечника газовой смесью.

К преимуществам компьютерно-томографических способов диагностики при подозрении на опухоль ободочной кишки относят:

• лучшую переносимость пациентами;
• отсутствие осложнений, связанных с введением оптических инструментов, выполнением седации;
• небольшие временные затраты.

КТ используют:

• перед планированием операции по поводу колоректальной опухоли;
• для изучения ответа на консервативную терапию (лучевое воздействие, использование иммуно-, химиопрепаратов), динамического наблюдения за течением заболевания/раннего выявления рецидивов рака ободочной кишки;
• при подозрении на развитие осложнений после операций - несостоятельности анастомоза, свищей и пр.

Пища в жидком виде оптимальна перед обследованием ЖКТ

Состояние кишечника во время диагностической процедуры влияет на информативность снимков: каловые массы, избыточная перистальтика, скопление газов препятствуют визуализации. Подготовка к исследованию при подозрении на рак ободочной кишки подразумевает переход за 2-3 дня на жидкое питание с исключением клетчатки, сахара и жиров. Под запретом:

• свежие фрукты и овощи;
• копчености;
• выпечка на дрожжевой основе;
• кондитерские изделия;
• копчености и маринады;
• орехи, семечки;
• молоко и производные, соки с мякотью, алкоголь, квас, газированная вода и пр.

На процедуру нужно прийти натощак - после 6-часового голода. При лактации рекомендовано сделать запас молока на несколько кормлений.

Вопрос о приеме профузных слабительных, спазмолитиков, сорбентов, очистительной клизме стоит обсудить с лечащим врачом.

Противопоказания к КТ при подозрении на рак ободочной кишки определяют ограничения к контрастированию:

• реакции индивидуальной чувствительности на йод и морепродукты, аллергия по типу отека Квинке на радиофармпрепарат;
• почечная недостаточность любой стадии;
• одновременный прием метформина - по согласованию с эндокринологом от лекарства следует отказаться за 48 часов до сканирования, возможен перевод на альтернативную схему лечения;
• заболевание щитовидной железы с избыточным синтезом гормонов - гипертиреоз;
• беременность.

Уровень сужения просвета и утолщение стенки - первое, на что обращает внимание рентгенолог при расшифровке результатов диагностики

Магнитно-резонансную томографию для первичной оценки рака ободочной кишки используют реже, чем КТ - последняя более точно показывает новообразования данной локализации. МРТ имеет преимущества в обнаружении метастазов опухоли менее 1 см в печени, по результатам делают вывод о резектабельности очагов малигнизации (возможности сделать операцию по удалению пораженных участков). Магнитно-резонансную томографию назначают для стадирования опухолей прямой кишки и ректосигмоидного перехода.

Снимки исчерпывающей информативности можно получить при прохождении обследования на высокопольном оборудовании (от 3,0 Тесла) экспертного класса.

Альтернативой классической МРТ при опухолях ободочной кишки рассматривают виртуальную магнитно-резонансную колоноскопию кишечника. Исследование подразумевает введение в вену контраста на основе хелатированного гадолиния и газовой смеси через прямую кишку. По снимкам можно обнаружить:

• колоректальный рак в любом отделе пищеварительного тракта - в том числе на ранней стадии;
• осложнения - ишемию, некротизацию, перфорацию и пр.;
• предраковые состояния - болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулез, полипоз и др.

К безусловным плюсам обследования относят отсутствие ионизации во время сканирования, меньшее количество побочных реакций на парамагнетик.

Противопоказания к МРТ толстого кишечника с учетом необходимости контрастирования:

• имплантированные приборы медицинского назначения - кардио-, мио-, нейростимуляторы, постоянные кохлеарные протезы, лекарственные помпы, металлические стенты, зажимы для аневризм и пр.;
• тяжелое состояние пациента, острый болевой синдром;
• аллергия на гадолиний, почечная недостаточность терминальной стадии (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин);
• масса тела свыше 120 кг;
• беременность и пр.

Подготовка такая же, как и к КТ.

Своевременная диагностика и лечение увеличивают шансы на полное выздоровление

Прогноз при опухоли ободочной кишки во многом зависит от потенциала злокачественности новообразования и стадии заболевания:

• пятилетняя выживаемость при раке кишечника, ограниченном слизистой оболочкой, приближается к 90%;
• при распространении процесса через стенку кишки - 70-80%;
• с отсевами в лимфатических узлах - 30 -50%;
• с метастатическим заболеванием, когда есть вторичные опухоли в других органах < 20%.

Для пациентов с риском онкопроцесса рутинный скрининг следует начинать в возрасте 45 лет; типичные методы включают колоноскопию или ежегодное исследование кала на скрытую кровь и/или гибкую сигмоидоскопию.

Уровни сывороточного карциноэмбрионального антигена при опухолевых заболеваниях толстого кишечника часто повышены, но недостаточно специфичны, чтобы их можно было использовать для массовой диагностики. После операции мониторинг биомаркера помогает обнаружить рецидив колоректального рака.

Список использованной литературы:

1. Магнитно-резонансная томография в уточненной диагностике опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишки. / С.М. Гришков / ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии”. - дисс.на соиск. уч. ст. к.м.н. - М.:2014. - 107 с.
2. МСКТ колонография в диагностике рака и полипов толстой кишки. / Примак Н.В., Гришков С.М., Цаллагова З.С. и др. / ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии». - Москва, 2012. - 17 с.
3. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации. / Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России" и др. - Москва, 2020. - 69 с.