Рак брюшной полости

Гепатоцеллюлярная карцинома на МРТ (стрелки)

Термин «рак брюшной полости» является не совсем корректным. Чаще подразумевается, что речь идет о первичных злокачественных новообразованиях органов живота - печени, поджелудочной железы, кишечника - или метастазах в брюшину. Обследование зависит от предполагаемого диагноза и локализации опухоли, стадии, противопоказаний. Наиболее подробную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансного сканирования. Способы обследования не противопоставляют друг другу и рассматривают как взаимодополняющие.

Канцероматозное поражение брюшины, КТ показывает множественные небольшие узелки, отек большого сальника, брыжейки, прилегающей стенки, асцит

В онкологической практике выделяют добро- и злокачественные новообразования, включая метастазы. Раковое поражение брюшины чаще вторично, связано с распространением отсевов материнской опухоли в большой и малый сальник, брыжейку полых органов, висцеральный и париетальный листки по лимфатическим/ кровеносным сосудам. Реже регистрируют прямую инвазию в брюшную полость, что также типично для запущенных стадий онкопатологии. Первичный процесс может быть локализован в любом органе живота, малого таза.

К первичным опухолям брюшины относят мезотелиомы (карциносаркомы). Новообразование берет начало из клеток серозных оболочек, которые выстилают полости тела. На мезотелиому приходится около 15-20% патологий. КТ и МРТ могут дифференцировать опухоли брюшины от новообразований органов брюшной полости. Окончательная верификация диагноза подразумевает патоморфологическое исследование.

Отдельно рассматривают опухоли с невыявленной первичной локализацией, когда гистологи не могут ответить на вопрос о происхождении источника метастазирования из-за отсутствия признаков органопринадлежности атипичных клеток. Такие пациенты составляют 3-5%.

Метастатическое обсеменение брюшины

Клинические проявления опухолей вариативны. На начальных стадиях патологического процесса симптомы чаще отсутствуют или представлены невнятно. Пациента могут беспокоить:

• периодические боли в животе любого характера;
• метеоризм, отрыжка, потеря аппетита;
• нестабильный стул (чередование диареи и запоров);
• ложные позывы на дефекацию;
• примесь крови, слизи в каловых массах;
• слабость, уменьшение массы тела, бледность кожи, что является признаками раковой интоксикации и анемии;
• увеличение живота за счет скопления серозной или геморрагической жидкости (асцит), одышку;
• появление конгломератов лимфатических узлов, пальпация самой опухоли в животе;
• необъяснимая субфебрильная температура;
• иктеричность склер, ладоней, беловатый цвет кала, насыщенная коричневая моча (при опухолях поджелудочной железы, печени) - такие симптомы типичны для механической желтухи и пр.

Необъяснимая боль в животе требует установления причины - чем быстрее, тем больше шансов на успешное лечение

Сделать КТ или МРТ необходимо, если результаты ультрасонографии неоднозначны или подозрительны на опухоль в брюшной полости. Детальное изображение области интереса, состоящее из множества срезов заданной толщины, возможность мультипланарной реконструкции патологической зоны позволяют установить стадию онкологического процесса, что недоступно при колоноскопии и других эндоскопических исследованиях.

Показания к экспертной диагностике при опухолях живота включают:

• предоперационную оценку анатомических особенностей;
• необходимость стадирования рака;
• динамическое наблюдение за биологическим поведением доброкачественной опухоли;
• раннее выявление продолженного роста или метастазирования при раке, локализованном в брюшной полости или малом тазу;
• клиническая картина, подозрительная на неопластический процесс в животе;
• оценка эффекта лечения, динамических изменений в рамках диспансерного наблюдения за пациентом с опухолью и др.

Множественные метастазы в печени, распространение на брюшину

Компьютерная томография - неинвазивное исследование, основанное на рентгеновском излучении и программной обработке данных. КТ при подозрении на опухолевый процесс в животе для улучшения визуализации всегда выполняют с контрастным усилением, часто одновременно требуется оценка забрюшинного пространства. Во время исследования в вену с помощью инъектора поступает радиофармпрепарат на основе йода, дополнительно усилитель может быть введен перорально (через рот) или прямую кишку. Снимки, полученные на многосрезовом мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ), отличает наивысшее качество. Врач может индивидуально устанавливать дозу ионизации, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на организм. Длительность диагностической процедуры МСКТ занимает меньше времени, чем обычная компьютерная томография. Уточнить характеристики оборудования можно на сайте клиники или у операторов.

КТ показывает:

• точную локализацию новообразования, размеры;
• взаимоотношение опухоли с окружающими структурами, распространение по брюшине;
• вовлечение в процесс лимфатических узлов, метастазы рака в печени;
• поражение брюшины, форму последнего - узловую, диффузную;
• фоновое заболевание (например, язвенный колит, полипы в кишечнике, хронический холецистит, панкреатит, кисты и пр.);
• асцит;
• кишечную непроходимость;
• аномалии развития желудочно-кишечного тракта и пр.

Канцероматоз брюшины на компьютерном скане (стрелки)

Абсолютные ограничения отсутствуют, из-за лучевой нагрузки исследование стараются не назначать беременным и детям.

Противопоказания к контрастированию:

• одновременный прием метформина - препарата для лечения сахарного диабета;
• реакция индивидуальной непереносимости йода, морепродуктов;
• беременность;
• детский возраст;
• почечная и печеночная недостаточность на продвинутой стадии;
• гиперфункция щитовидной железы.

Рак головки поджелудочной железы на магнитно-резонансной томограмме

МРТ - высокоинформативное исследование, которое для получения детальных изображений использует принцип ядерно-магнитного резонанса и компьютерные программы. В онкологической практике МР-сканирование с контрастным веществом - преимущественный способ диагностики, который обеспечивает лучшую дифференциацию здоровых и больных тканей.

МРТ показывает сходные данные с КТ, но информативность исследования выше при оценке опухолей брюшной полости на начальной стадии. Для обнаружения отдаленных метастазов могут потребоваться оба вида диагностики.

МРТ визуализирует опухоли желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и протоков, демонстрирует инвазию новообразования в сосуды.

При подозрении на онкологический процесс в органах гепатобилиарной системы дополнительно к МРТ брюшной полости может быть выполнена магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Исследование более точно показывает опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, протоковой системы, уровень билиарного блока и пр.

Проведение магнитно-резонансной томографии брюшной полости ограничивают:

• установленные приборы медицинского назначения - кардио-, нейростимуляторы, помпы для подачи лекарств и пр.;
• металлические сосудистые стенты, клипсы;
• ортопедические конструкции;
• тяжелое состояние пациента;
• выраженный болевой синдром;
• вес свыше 120 кг.

Контрастирование не выполняют при аллергии на гадолиний и почечной недостаточности.

При клаустрофобии, деменции и заболеваниях, связанных с навязчивыми движениями МРТ проводят под седацией.

За день до инструментальной оценки органов и внутренних структур живота предпочтительнее жидкая и протертая термически обработанная пища

От качества подготовки к диагностической процедуре зависит информативность изображений. Раздутые петли кишечника, активная перистальтика, твердые каловые массы препятствуют визуализации и могут вызвать появление артефактов на снимках.

Подготовка подразумевает диету. Из рациона необходимо исключить свежие овощи, фрукты, зелень, черный хлеб, молоко и производные, алкоголь, газированные напитки. Для приготовления блюд используют духовой шкаф, пароварку. Разрешены нежирные бульоны из диетического мяса, травяные чаи, изделия из фарша.

На диагностическую процедуру следует явиться натощак - после 6-часового голода.

Для очистки кишечника, устранения вздутия живота, подавления чрезмерной перистальтики врач может назначить очистительную клизму, слабительные, спазмолитики, сорбенты.

Подготовка к КТ с болюсным контрастированием подразумевает сдачу крови на креатинин, при возможной печеночной недостаточности дополнительно смотрят уровни АСТ, АЛТ, билирубина. Усилитель на основе гадолиния, используемый МРТ, не требует таких мер, так как имеет более высокий профиль безопасности и хорошо переносится пациентами.

Женщинам в период лактации рекомендовано сделать запас молока на несколько раз и прибегнуть к сцеживанию.

Больные сахарным диабетом, контролирующие уровень глюкозы приемом метформина, должны согласовать отмену лекарства с эндокринологом. От препарата нужно отказаться за 48 часов до исследования, возможно назначение лекарств со сходным действием, но иной химической формулой.

Использованная литература:

1. Клинические рекомендации. Рак желчевыводящей системы. / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинических онкологов. / 2018 г. - 37 с.
2. Перитонеальный канцероматоз. / Степанов И.В., Падеров Ю.М., Афанасьев С.Г. / Томский НИИ онкологии 1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет». - Сибирский онкологический журнал № 5, 2014. - 9 с.
3. Опухоли с невыявленной первичной локализацией. Клинические рекомендации. / Разраб.: Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России» и др. / Москва: 2021. - 52 с.