Рак мочевого пузыря

Макропрепарат

Рак мочевого пузыря - распространенная онкоурологическая патология, которую чаще обнаруживают у мужчин. Злокачественное новообразование отличает высокая частота рецидивов, прогрессирующее течение даже при небольшом размере первичного очага и отсутствии метастатических поражений на момент выявления. Наиболее распространенным типами рака мочевого пузыря являются уротелиальная карцинома, далее идут плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Для диагностики используют цистоскопическое исследование и биопсию. Компьютерное и магнитно-резонансное сканирования малого таза и брюшной полости назначают при распространенном опухолевом процессе для определения стадии заболевания при выборе тактики лечения, планировании объема вмешательства. Биологическое поведение опухоли определяется степенью дифференцировки клеток.

Пациенты с высокой вероятностью развития опухолевой патологии должны проходить регулярное профилактическое обследование

Причины онкогенеза остаются дискутабельными.

Факторы риска рака мочевого пузыря:

• Генетическая предрасположенность, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез.

  Злокачественную опухоль чаще обнаруживают у европейских мужчин старше 55 лет. Вероятность развития онкопроцесса выше, если у близких родственников был диагностирован рак мочевыводящих путей.

• Хроническое воспаление мочевого пузыря.

  Длительно существующие инфекции с рецидивирующим течением, цистолитиаз (камни) вызывают раздражение стенки, способствуют появлению предраковых изменений (лейкоплакии). Одним из факторов риска рассматривают постоянный катетер Фолея, который чаще устанавливают при обструкции нижних мочевыводящих путей у мужчин. В развивающихся странах плоскоклеточный рак часто ассоциируется с инфекцией, вызванной Schistosoma haematobium.

• Курение и работа с вредными веществами.

  При вдыхании табачного дыма в организм попадает множество канцерогенов - нитрозамин, 2-нафтиламин, 4-аминобифенил. Курение в 50% является причиной развития рака мочевого пузыря. Работа в определенных отраслях, связанных с контактом с мышьяком, фенолом, анилиновыми красителями, ариламинами, полициклическими углеводородами, также увеличивает риск онкопатологии.

• Прием некоторых лекарств - от диабета (пиоглитазона), обезболивающих (фенацетина).
• Ранняя менопауза и дефицит гормонов после удаления яичников.
• Предшествующая химиотерапия циклофосфамидом, лучевое воздействие на органы малого таза при лечении рака шейки матки у женщин, предстательной железы у мужчин могут быть триггерами к возникновению опухоли.

Кровь в моче, дискомфорт внизу живота требуют уточнения причины

Опухоль длительное время может существовать латентно, первые признаки появляются при агрессивном росте новообразования, повреждении сосудов и развитии обструкции нижних мочевыводящих путей. У некоторых пациентов рак мочевого пузыря маскируется под другие урологические заболевания - цистит, солевой диатез, простатит и в ряде наблюдений может вызвать острую задержку мочеиспускания.

Наиболее часто регистрируют:

• безболевую тотальную гематурию (на ранней стадии в моче обнаруживают незначительное увеличение количества эритроцитов);
• дизурические расстройства - рези, дискомфорт при частом мочеиспускании.

Симптомы - боль в области малого таза, промежности, костях, императивные (непреодолимые) позывы на мочеиспускание - характерны для продвинутых стадий рака мочевого пузыря либо прогрессирования заболевания. Выраженная слабость, быстрая утомляемость, похудание при обычном режиме питания, анорексия свидетельствуют о генерализации онкопроцесса. По мере роста новообразования и вовлечения терминальных отделов уретеров может присоединиться пиелонефрит, гидронефроз. Боль в поясничной области, повышение температуры с ознобом являются симптомами осложнений рака.

Новообразование может развиваться не только в мочевом пузыре, но и в уретре, мочеточниках, почечной лоханке - из-за сходных по морфологии клеток, поэтому оценивают весь урогенитальный тракт.

Появление мочи, окрашенной кровью - неспецифичный признак, который подразумевает дифференциацию с геморрагическим циститом, камнем, гломерулонефритом и пр. Пациентам с жалобами и факторами риска показано проведение цистоскопии. Цитологическое исследование мочи может показать атипичные клетки.

Видеоцистоскопия

Рак мочевого пузыря: варианты визуализации

Во время диагностической процедуры врач через уретру вводит инструмент с камерой в мочевой пузырь, заполняет полость жидкостью для расправления складок. На мониторе транслируется изображение слизистой органа, треугольник Льето, вершинами которого являются устья мочеточников и внутреннее отверстие уретры. С подозрительного участка возможно взятие материала для гистологической оценки. Чаще эндоскопическую диагностику совмещают с трансуретральной резекцией (ТУР) стенки с опухолью, после чего ткань направляют на морфологическое исследование.

Флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря

Усовершенствованную цистоскопию выполняют с внутрипузырной экспозицией фотосенсибилизатора. Мера способствует лучшей визуализации патологически измененных участков и границ последних, особенно, при карциноме in situ. Фотодинамическая цистоскопия может дать ложноположительные результаты при выраженном воспалении, после проведения БЦЖ-терапии, ТУР.

Злокачественная опухоль на снимках (стрелки)

МСКТ у пациента с раком мочевого пузыря проводят для определения стадии заболевания. Компьютерное сканирование - рентгеновский способ диагностики, подразумевает использование ионизации и специальных программ для построения детальных изображений. В некоторых случаях в мочевыделительном тракте одновременно могут развиваться несколько опухолей, поэтому для получения полной картины выполняют сканирование почек, мочеточников, пузыря, уретры за одну процедуру. Такое исследование - КТ-урографию- всегда делают с контрастированием. Предварительно по нативным изображениям исключают цистолитиаз. Перед введением усилителя, обладающего нефротоксическим действием, оценивают уровень креатинина крови - при сохранности почечных функций вероятность развития побочных эффектов минимизируется.

Йодсодержащий препарат обеспечивает лучшую визуализацию, на снимках видно:

• местоположение, размеры опухоли;
• степень инвазии новообразования, распространение на близлежащие органы и структуры - кишечник, матку, простату, везикулы, лимфатические узлы и пр.;
• состояние урахуса;
• отдаленное метастазирование, вторичное поражение костей;
• осложнения - гидронефроз, воспалительный процесс;
• препятствия к оттоку мочи;
• функциональную способность каждой почки.

КТ лучше, чем МРТ показывает рак, ограниченный стенкой мочевого пузыря.

Противопоказания к диагностике:

• гиперчувствительность к йоду и морепродуктам;
• болезнь щитовидной железы с избыточной продукцией гормонов;
• почечная недостаточность;
• беременность с планами к пролонгированию;
• постоянная терапия метформином;
• вес более 150 кг.

Детям диагностику проведут только при наличии направления от лечащего врача.

Множественные опухолевые поражения с инвазией мышечного слоя

МРТ при раке мочевого пузыря выдает сходные с компьютерным сканированием результаты, но без использования рентгеновских лучей. Во время сканирования отклики ионов водорода в молекулах воды, полученные с помощью магнитного поля, компьютерные программы преобразуют в изображения. Доктор после мультипланарной реконструкции может рассматривать область интереса в объемном, увеличенном виде.

Из-за высокого мягкотканного контрастирования МРТ подходит для оценки рака мочевого пузыря на любых стадиях, при подозрении на прогрессирование заболевания и распространение новообразования на околопузырную клетчатку. В качестве усилителя применяют хелатированный гадолиний, обладающий высоким профилем безопасности.

Противопоказания к МР-урографии:

• имплантированное в организм оборудование медицинского назначения - кардио-, нейростимуляторы, насосы для подачи инсулина, наркотических анальгетиков, сосудистые клипсы, стенты из металла, реагирующего на магнитное поле и пр.;
• тяжелое состояние пациента, выраженный болевой синдром;
• болезни с синдромом навязчивых движений;
• некоторые психические патологии;
• аллергия на гадолиний;
• почечная недостаточность в терминальной стадии.

Большинство высокопольных томографов имеют ограничение по весу больного до 120 кг.

Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на благополучный исход

Пятилетняя выживаемость при первой стадии рака мочевого пузыря составляет 95%.

Прогностически значимые факторы:

• возраст;
• пол - у женщин рецидивы опухоли обнаруживают чаще;
• общее состояние здоровья;
• стадия, на которой обнаружен рак мочевого пузыря;
• мультифокальность (множественные очаги поражения);
• адекватность лечения;
• морфологические особенности клеток (степень дифференцировки).

Прогноз для пациентов с метастатическим уротелиальным раком серьезный, 5-10% больных живут 2 года после постановки диагноза.

Использованная литература:

1. Рак мочевого пузыря: возможности лучевых методов диагностики (обзор литературы). / Е.Г. Григорьев, И.Г. Фролова, Е.А. Усынин и др. / Сибирский онкологический журнал. - №3, 2013. - С. 57.
2. Рак мочевого пузыря. / А.Д. Каприн, А.А. Костин, Л.М. Рапопорт и др. /Архив журнала Урология. - №6, 2016.
3. Флюоресцентная эндоскопия, дерматоскопия, спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей органов внутренних органов. / Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова Н.Н., Филоненко Е.В. / Российский биотерапевтический журнал. - №4 (2), 2003. - С. 45–56.