Рак почки

Макропрепарат после нефрэктомии: стрелки указывают на опухоль

Среди всех злокачественных новообразований почки в 90-95% обнаруживают первичную аденокарциному, происходящую из эпителия ренальных канальцев.

Онкопроцесс отличает:

• отсутствие ранних тревожных признаков;
• разнообразие клинических проявлений;
• резистентность к лучевой и химиотерапии.

Почечно-клеточная карцинома составляет 3% злокачественных новообразований у взрослых. Опухоль преимущественно диагностируют у пациентов 50-70 лет, мужчины страдают чаще женщин. Один из основных признаков рака почки - безболевая тотальная гематурия или появление мочи с кровью при полном отсутствии других симптомов.

Диагностика опирается на данные компьютерной и магнитно-резонансной томографий, ультразвукового исследования, гистологическую оценку. Лечение зависит от стадии, на которой выявлен рак почки, сопутствующей патологии, возраста пациента. На прогноз влияют радикальность выполненной операции, степень распространенности опухоли, морфологическая дифференцировка клеток.

Новообразование на КТ (стрелка)

Онкологи выделяют спорадические и наследственные формы опухолей. Второй вариант связан со структурными изменениями короткого плеча третьей хромосомы. В первом случае установить причину онкопроцесса невозможно.

Для наследуемого типа значимы некоторые патологии:

• синдром фон Гиппеля-Линдау - по прогнозу почечно-клеточная карцинома развивается у 40% пациентов;
• папиллярный рак почки - регистрируют двусторонние многоочаговые поражения;
• семейная онкоцитома, связанная с синдромом Берта-Хога-Дьюба;
• наследственный рак почки - у пациентов существует высокий риск развития онкоцитом, опухолей органа с низким злокачественным потенциалом.

К факторам риска относят:

• длительную никотиновую интоксикацию;
• ожирение;
• контакт с химическими веществами - трихлорэтиленом, бензолом, кадмием, гербицидами, винилхлоридом и др.;
• злоупотребление лекарствами - прием нестероидных противовоспалительных средств, фенацетинсодержащих анальгетиков увеличивают риск развития рака почки;
• заместительную очистительную терапию (гемодиализ), трансплантацию почки, что связано с кистозной трансформацией паренхимы;
• мочекаменную болезнь;
• подковообразную почку;
• гипертонию;
• лечение циклофосфамидом - препаратом для химиотерапии.

У больных с невыраженной жировой клетчаткой новообразование большого размера можно прощупать в виде неподвижной бугристой массы через переднюю брюшную стенку

Классическую триаду признаков - боль на стороне поражения, появление мочи, окрашенной кровью, пальпируемую опухоль - обнаруживают у 10-15% больных, в большинстве наблюдений - на продвинутой стадии заболевания с метастатическими поражениями. У остальных пациентов гипернефроидный рак почки выявляют случайно при проведении ультразвукового сканирования по поводу других целей или при поиске причины микрогематурии.

Менее специфичные для ренальной опухоли симптомы:

• необъяснимая потеря веса при обычном режиме питания;
• повышение температуры тела, озноб;
• устойчивая к лекарствам гипертония;
• ночная потливость;
• общая слабость;
• варикозное расширение вен семенного канатика - у мужчин с правосторонним варикоцеле необходимо исключить опухолевую компрессию сосудов;
• отечность лодыжек - один из признаков сдавления нижней полой вены.

У некоторых пациентов с раком почки развиваются паранеопластические синдромы, для которых характерны:

• изменения в клинико-лабораторных показателях - гиперкальциемия, эритроцитоз, повышение уровня печеночных проб (не связанное с метастазами), ускоренная СОЭ, анемия;
• полинейромиопатия с мышечно-суставными болями;
• дерматомиозит и пр.

Паранеопластические состояния вызывают высвобождение цитокинов опухолью - интерлейкина 6, эритропоэтина, оксида азота. После успешного лечения рака почки подобные явления могут купироваться.

Боль в костях, кровохарканье, необъяснимый кашель рассматривают как симптомы метастатической формы заболевания.

Пациенту с подозрением на опухолевый процесс назначают всестороннее обследование. Лабораторные тесты включают общие анализы крови, мочи, биохимию - определение уровней кальция, креатинина, АСТ, АЛТ, билирубина и др.

Опухоль в почке с повышенной эхогенностью

В качестве первичной диагностики при макрогематурии используют УЗИ забрюшинного пространства и малого таза с допплеровским картированием, что позволяет обнаружить патологический кровоток в опухоли и дифференцировать новообразование от кисты.

На УЗ-сонограммах почек видно:

• капсулу;
• синус, который включает жировую клетчатку, собирательную систему, сосуды;
• мочеточники в области ворот;
• паранефральную клетчатку;
• надпочечники.

К недостаткам ультразвукового исследования относят невозможность точного установления стадии заболевания.

Почечно-клеточный рак имеет вариативные признаки и может выглядеть как солидное или кистозное образование с гипер-, изо-, гипоэхогенным сигналом по отношению к окружающей паренхиме органа. УЗИ в 20% лоцирует псевдокапсулу опухоли в виде ореола, что является специфическим визуализационным маркером. Опухоль почки размерами менее 1 см может остаться нераспознанной - многое зависит от аппаратуры и оператора.

Рак левой почки

КТ - диагностическая процедура, основанная на использовании рентгеновских лучей и программной обработке данных. Пациенту с подозрением на рак почки компьютерную томографию выполняют с контрастным усилением - по нативным изображениям отличить опухоль от кисты невозможно. На снимках видно образование, деформирующее контур органа без дифференциации структуры.

Контрастирование позволяет различить корковой и мозговой слои, с помощью усиления визуализируют мягкотканный и кистозный компоненты опухолевой массы.

КТ показывает прорастание новообразования через фасции Герота, метастазы в соседние органы, вторичные поражения костей.

Показания к компьютерной урографии:

• первичная диагностика при клинической картине онкопроцесса и изменениях в лабораторных показателях;
• предоперационная оценка особенностей анатомии, планирование объема вмешательства;
• дифференциация новообразований - ангиолипом, кист, аденом, онкоцитом, вторичных очагов из других органов (метастазов), рака почки;
• динамическое наблюдение за болезнью после проведенного лечения - обнаружение продолженного роста при парциальных резекциях, метастатических поражений;
• оценка кисты на злокачественность;
• определение функции контралатеральной почки и пр.

Противопоказания к КТ-урографии:

• аллергия на йод, морепродукты;
• заболевания щитовидной железы с избыточным производством гормонов;
• почечная недостаточность - перед контрастированием обязательна оценка уровня креатинина крови;
• постоянная терапия метформином - при отмене препарата по согласованию с эндокринологом за 48 часов до процедуры ограничения снимаются;
• беременность.

Наилучшее качество снимков при минимальном лучевом воздействии обеспечивает прохождение диагностической процедуры на мультиспиральном многосрезовом томографе. Ограничение по весу - 150 кг.

Новообразование в левой почке (стрелка)

Магнитно-резонансная томография - неинвазивное исследование, которое не связано с ионизирующим воздействием. В онкоурологической практике МРТ назначают для определения стадии процесса и визуализации сосудов - почечной и нижней полой вен, в которых могут присутствовать опухолевые тромбы. По снимкам рентгенолог предполагает характер эмбола - атеросклеротическая бляшка имеет иную плотность по сравнению с раковой инвазией. Послойные изображения, состоящие из срезов с заданной толщиной, получают с помощью ядерно-магнитного резонанса и программной обработки.

Компьютерное сканирование является лучшим тестом для оценки рака почки, но МР-урография может потребоваться пациентам с повышенным уровнем креатинина и/или аллергией на контрастный краситель на основе йода. Парамагнетик, представляющий собой хелатированные соли гадолиния, имеет более высокий профиль безопасности и хорошо переносится больными с незначительной ренальной дисфункцией.

МРТ показывает:

• точные размеры, локализацию новообразования, направление роста, объем опухолевого поражения;
• источник происхождения - в почке могут быть обнаружены метастазы меланомы, рака легкого, толстой или прямой кишки, молочной железы, желудка;
• границу между корковым и мозговым слоями;
• состояние надпочечников;
• взаимодействие опухоли с соседними структурами;
• сосудистую инвазию.

Противопоказания к магнитно-резонансной урографии:

• функционирующие в организме приборы медицинского назначения - кардио-, нейростимулятор, инсулиновая помпа, установленные металлические зажимы для аневризмы, сосудистые стенты и пр.;
• тяжелое соматическое состояние пациента, болевой синдром;
• заболевания с навязчивыми движениями, деменция, острые психозы;
• ожирение свыше 120 кг;
• аллергия на гадолиний в анамнезе;
• гемодиализ и другие вспомогательные способы очистки крови при почечной недостаточности.

Беременной с подозрением на рак исследование сделают по жизненным показаниям.

ПЭТ-КТ, рак почки (стрелка)

• Позитронно-эмиссионная томография

  ПЭТ-сканирование малоинформативно для первичной диагностики рака почки и используется при подозрении на рецидив опухоли, отдаленное метастазирование, для дифференциации рубцовой и опухолевой ткани. Радионуклидное исследование относят к функциональным, но не структурным тестам визуализации.

• Внутривенная пиелография

  Диагностику проводят при подозрении на переходно-клеточный рак мочевого пузыря и мочеточника, опухоль с аналогичными гистологическими характеристиками иногда обнаруживают в почечной лоханке.

• Цистоскопия и нефроуретероскопия

  При эндоскопической визуализации через уретру и мочевой пузырь доктор вводит инструмент с видеокамерой до почечной лоханки. Исследование обосновано для оценки переходно-клеточной карциномы, локализованной в любом отделе мочевыделительного тракта.

• Биопсия

  При раке почки забор биоматериала вне операции имеет ограниченные показания из-за риска распространения опухоли по пути иглы. Биопсию выполняют при невозможности удаления почки для получения представления о морфологии клеток - информация необходима для планирования лечения, например, таргетной терапии.

Опухоли почки метастазируют преимущественно гематогенным путем. Атипичные клетки, прорастая через стенку сосудов, внедряются в почечную, а затем нижнюю полую вену и правые отделы сердца, далее по легочным артериям попадают в малый круг кровообращения. Поэтому типичное место для поиска метастазов рака почки - органы дыхания. Для диагностики отсевов назначают компьютерную томографию грудной клетки. Метастазы в легких на КТ имеют вид множественных очагов с округлыми контурами, иногда с полостями из-за распада ткани.

Другие излюбленные мишени при гипернефроидных раках - печень, кости, головной мозг. У трети пациентов развиваются синхронные метастазы, т.е. опухоль диссеминирует при небольшом размере первичного очага.

При опухолевых патологиях смотрят весь мочевыделительный тракт. Кишечные газы и избыточная перистальтика затрудняют визуализацию, поэтому за три дня до процедуры необходимо отказаться от продуктов и напитков, вызывающих брожение:

• капусты;
• черного хлеба;
• бобовых;
• кваса, лимонада;
• алкоголя.

О дополнительных мерах - очистительной клизме, приеме ферментов, спазмолитиков, сорбентов - следует уточнить у лечащего врача.

Чем раньше выявлено злокачественное новообразование, тем больше шансов на полное выздоровление

Пятилетняя выживаемость зависит от пула клеток, стадии, на которой диагностирован опухолевый процесс:

• I - 90%;
• II - 50%;
• III -30%;
• IV - 5%.

Больные после любого вида лечения - полной или частичной нефрэктомии, таргетной и биологической терапии, радиочастотной абляции высокоэнергетическими радиоволнами, криовоздействия - подлежат наблюдению у онколога. В первый год пациента обследуют особенно тщательно, назначают анализы, УЗИ, КТ/МРТ, по показаниям - ПЭТ-КТ и пр.

Список используемой литературы:

1. Современные представления о раке почки. / Поселюгина О.Б. и соавт. / Norwegian Journal of development of the International Science. - №36, 2019. - 4 с.
2. Урология: Учеб. 5-е изд., перераб. и доп. / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др. / Под ред. Н.А. Лопаткина. / М.:ГЭОТАРМЕД, 2004.- 520 с.
3. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение. / А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин и др. / Онкоурология. - №2, 2005. - С. 15-20.