Метастатические поражения головного мозга

Метастазы в головном мозге

Метастазирование в структуры головного мозга является одним из осложнений течения опухолевого процесса. Вторичное поражение церебральных тканей при онкопатологии встречается чаще, чем новообразования в данной области. В большинстве случаев атипичные клетки мигрируют в рассматриваемую анатомическую зону при раке молочных желез, легких, почек и меланоме. Реже метастазируют опухоли других органов – яичников, желудка, кишечника, мочевого пузыря, простаты. Диссеминация интракраниальных структур злокачественными очагами при саркомах встречается крайне редко.

Особенности клинической картины зависят от количества, локализации, скорости распространения вторичных опухолей.

При метастазах в церебральные ткани изменения последних делят на:

• единичные и множественные;
• супратенториальные (полушария, область передней и средней черепных ямок);
• субтенториальные (мозжечок, ствол, IV желудочек).

Проявления вторичных злокачественных поражений головного мозга представлены очаговыми и общемозговыми симптомами.

К первой группе относят:

• глазодвигательные нарушения;
• нейропатию лицевого нерва;
• парезы мимической, жевательной мускулатуры;
• слабость в конечностях;
• расстройства чувствительности;
• обонятельные, зрительные, слуховые галлюцинации и т.д.

Варианты неврологического дефицита зависят от локализации метастазов в мозге и площади повреждения корковых и подкорковых зон. Например, при инфильтрации атипичными клетками определенных участков лобной доли могут возникать деструктивные поведенческие паттерны (дурашливость, эйфория, немотивированные поступки и т.п.), расстройства высших психических функций, утрата критики к своему состоянию, афазия. При обширном распространении раковых клеток в патологический процесс вовлекаются двигательные нейроны и волокна пирамидного тракта с развитием гемипареза. В некоторых случаях к клиническим проявлениям присоединяется атрофия зрительного нерва на стороне поражения.

К общемозговым симптомам относят:

• головные боли, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой;
• головокружение;
• сонливость;
• эпилептические приступы;
• преходящие потери сознания;
• психические нарушения.

Дебют неврологических расстройств при церебральных метастазах может быть:

• опухолеподобным, с постепенным нарастанием клинических проявлений;
• апоплексическим (внезапным), обусловленным острым нарушением мозгового кровообращения (кровоизлияние или закупорка сосуда злокачественными клетками);
• ремиттирующим, с волнообразным течением по типу воспалительного процесса.

Высокоинформативным методом визуализации метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. МРТ позволяет оценить анатомические особенности полушарий, выявить опухолевые очаги в коре и подкорковых структурах, определить наличие/отсутствие канцероматоза мозговых оболочек.

Компьютерная томография с контрастированием более чувствительна в изучении гематом, изменений костей черепа, кальцификатов и отека мягких тканей.

КТ и МРТ дополняют друг друга. При невозможности провести магнитно-резонансную томографию рентгеновское сканирование выступает методом скрининга на этапе определения наличия или отсутствия метастазов в головном мозге у онкологических пациентов.

Множественные метастазы головного мозга на КТ

Помимо острого нарушения кровообращения, частым осложнением опухолевого поражения церебральных структур является внутричерепная гипертензия.

Повышение давления проявляется следующими клиническими симптомами:

• цефалгиями, нередко диффузными;
• головокружением;
• тошнотой и рвотой на высоте головной боли;
• двоением в глазах;
• приступами судорог в теле;
• преходящими эпизодами потери сознания.

Выраженный отек приводит к увеличению объема полушарий, вплоть до критического несоответствия мягких тканей размерам костей черепа с вклинением мозгового ствола в большое затылочное отверстие, что является непосредственной причиной летального исхода.

Четкая визуализация церебральных структур позволяет обнаружить скопление патологической жидкости и своевременно начать противоотечную терапию.

Изучение метастазов с помощью лучевых методов диагностики целесообразно дополнять контрастированием. С целью детализации КТ-изображений головного мозга используют йодсодержащие растворы, МР-снимков – препараты на основе гадолиния.

Компьютерная томография с усилением более чем на 60% информативнее в сравнении с аналогичным нативным исследованием.

Помимо изучения метастазов, врач в процессе рентгеновского сканирования с контрастом может визуализировать сосуды в зоне интереса. Доктор оценивает особенности перфузии объемных образований, что позволяет сделать вывод о злокачественности патологического процесса.

Изучение артерий и вен на МР-томограммах доступно без использования дополнительных веществ.

Исследование с контрастированием состоит из нескольких этапов:

• проведение нативной КТ/МРТ;
• внутривенное введение препарата-усилителя;
• изучение тканей с детализацией.

МР-томограмма при метастатических опухолях головного мозга

Выполнение МРТ головного мозга ограничивают:

• вес пациента более 120 кг;
• наличие в теле металлических объектов, включая кардиостимуляторы, инсулиновые помпы, зубные протезы и брекеты;
• беременность в первом триместре;
• клаустрофобия (в случае непреодолимого тревожного состояния, в том числе при отсутствии эффекта от приема седативных лекарственных средств).

Рентгеновское компьютерное сканирование не назначают при:

• беременности (на любом сроке вынашивания плода);
• массе тела свыше 150 кг.

При необходимости проведения плановой томографии головного мозга маленьким детям нужно заранее проконсультироваться у педиатра и получить направление.

Если помимо выполнения нативной КТ доктор планирует изучать срезы головного мозга с усилением, в диагностических центрах учитывают дополнительные противопоказания:

• аллергию на йод;
• превышение нормальных показателей креатинина в крови;
• увеличение выработки гормонов щитовидной железой (тиреотоксикоз);
• сахарный диабет с необходимостью непрерывного приема Метформина.

Метастазы опухоли в головной мозг на КТ

Использование магнитно-резонансной томографии с усилением с целью изучения метастазов противопоказано при индивидуальной непереносимости компонентов контрастного препарата (гадолиний) и тяжелой форме почечной недостаточности.

В специализированных клиниках пациент записывается на сканирование головного мозга заранее. В назначенный день необходимо подойти за 15-20 минут до начала процедуры. Сотрудники оформят документы и проведут анкетирование по вопросам наличия или отсутствия аллергических реакций, хронических заболеваний, симптомов респираторной инфекции, эпизодов потери сознания и т.д.

Работники центра попросят предъявить направление от лечащего врача (взрослым – при наличии, детям – в обязательном порядке). Желательно дополнительно представить результаты предыдущих исследований.

В помещении с цифровым оборудованием рентгенолаборант помогает пациенту занять правильное положение на столе-транспортере и запускает процесс сканирования.

Продолжительность магнитно-резонансной томографии головного мозга составляет 15-40 минут, КТ – 15-30 минут. Длительность исследования зависит от способа диагностики метастазов – с контрастом или без. После введения вещества-усилителя необходимо подождать, пока компоненты препарата не достигнут максимальной концентрации в сосудистом русле.

В современных центрах компьютерную томографию проводят на аппаратах МСКТ. Срезы, полученные на мультиспиральном оборудовании, имеют более четкую цветовую матрицу, в сравнении с традиционными цифровыми рентгеновскими снимками.

Важным преимуществом МСКТ является снижение лучевой нагрузки на организм с помощью сокращения длительности процедуры.

Детализация МР-изображений зависит от индукции магнитного поля, измеряемой в Тл (Тесла). В клиниках, оборудованных техникой последнего поколения, установлены томографы 1,5 Тл и выше. Поле МР-аппаратов не ионизирует атомы.

После окончания исследования врач передает пациенту расшифровку полученных изображений и заключение. Графическая информация записывается на диск (услуга включена в общую стоимость).

Перед компьютерным сканированием с применением контрастного вещества оценивают показатели креатинина в крови. Результаты анализа давностью не более двух недель представляют в клинику до начала процедуры. При увеличении концентрации маркера почечной недостаточности КТ переносят либо рассматривают возможность выполнения лучевой диагностики без контрастирования. В некоторых центрах установлены экспресс-анализаторы, позволяющие измерить уровень креатинина в сыворотке за короткий промежуток времени.

Пациентам, принимающим Метформин на постоянной основе, необходимо получить консультацию у эндокринолога и обсудить возможность замены препарата не менее, чем за 2 суток до обследования.

Применение гадолиния во время МРТ требует уточнения наличия/отсутствия аллергических реакций на компоненты препарата и функциональной активности почек.

За 30-40 минут до посещения медицинского центра рекомендуют принять легкую пищу, чтобы избежать нежелательного действия контрастных препаратов (тошноту, головокружение, потерю сознания).

Нативное сканирование тканей рассматриваемой анатомической области можно выполнять без специальной подготовки (с обязательным учетом общих противопоказаний).

Проведение дифференциальной диагностики церебральных метастазов необходимо для назначения адекватных методов лечения: оперативного вмешательства (традиционные и современные техники инвазивных манипуляций, в том числе с использованием гамма-ножа), медикаментозной, лучевой и химиотерапии, что позволяет увеличить продолжительность жизни больных.

Стереотаксическая хирургия может быть использована в качестве первичного лечения у пациентов с множественным поражением полушарий либо при наличии единичного труднодоступного метастатического очага.

Эффективность радиохирургических операций при интракраниальных злокачественных процессах не уступает традиционной резекции.

При подозрении на поражение головного мозга у онкологических пациентов следует исключить первичные опухоли, абсцессы, демиелинизирующие заболевания.

Помимо КТ и МРТ с контрастным усилением, обследование больного с подозрением на распространение метастазов включает:

• клинический и биохимический анализы крови;
• консультации смежных специалистов (нейрохирурга, невролога, офтальмолога, эндокринолога, радиотерапевта);
• электроэнцефалографию;
• рентгенографию легких;
• сцинтиграфию;
• ПЭТ-КТ;
• УЗИ органов брюшной полости, периферических лимфоузлов, сосудов шеи и нижних конечностей;
• определение онкомаркеров в сыворотке;
• биопсию с иммуногистохимическим исследованием.

Метастатическое поражение головного мозга на ПЭТ-КТ

Для поиска первичного очага при метастазах в церебральные ткани оценивают состояние органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза методом компьютерной томографии. В некоторых случаях дополнительно назначают колоно- и гастроскопию.

Источники:

1. Компьютерная томография. Базовое руководство. / М. Хофер. / 2011. - С. 20.
2. Болезни нервной системы. / Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. / 2011. - Т.1 - С. 683.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению церебральных метастазов злокачественных опухолей. / Ассоциация онкологов России. / 2014. - С. 1-10.
4. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание. / ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. / 2018. - С. 564.
5. Метастатическое поражение головного мозга. Клинические рекомендации. / Ассоциация нейрохирургов России. / 2018. - С. 6-7.