Злокачественные опухоли носовой полости и придаточных пазух

Варианты локализации опухоли в пазухах носа

Рак полости носа и атипичные процессы в придаточных пазухах составляют 1-4% от всех злокачественных опухолей в структуре онкологических заболеваний. В большинстве случаев новообразования обсуждаемой анатомической области имеют эпителиальную природу, реже патологические очаги развиваются из хрящевой и лимфоидной ткани. Меланома указанной локализации встречается крайне редко.

Основные факторы риска возникновения рака носа включают:

• хронические воспалительные процессы – синусит, гипертрофический ринит, бронхиальную астму и др.;
• воздействие токсических веществ (работа на вредном производстве, курение);
• травмы.

Первоначально клетки рака могут происходить из:

• полости носа (перегородка, дно, боковая стенка, преддверие);
• пазухи – гайморовой, лобной, решетчатой, клиновидной.

Без лечения площадь поражения опухолью увеличивается. Пути диссеминации – контактный, лимфогенный, гематогенный. С учетом указанных особенностей новообразования рассматриваемой анатомической зоны классифицируют по системе TNM, где 0 стадия – это преинвазивная карцинома (рак in situ) без метастазирования, IV стадия (IVА-IVС) – прорастание патологического очага в соседние структуры с миграцией атипичных клеток в лимфоузлы и отдаленные ткани.

При контактном распространении опухоли в патологический процесс вовлекаются:

• кости лицевого скелета;
• головной мозг и его оболочки;
• основание и свод черепа;
• носоглотка;
• мягкое и твердое небо;
• мышцы;
• кожные покровы;
• нервы (чаще тригеминальные ветви);
• сосудистые структуры.

Поражение регионарных лимфатических узлов (подчелюстные, подбородочные, глубокие шейные) наблюдают в III-IV стадиях заболевания.

При злокачественных новообразованиях полости носа и патологических процессах в придаточных пазухах клинические проявления полиморфны. Симптоматика зависит от расположения первичного очага и степени диссеминации клеток рака.

В большинстве случаев при опухолях указанной локализации пациенты предъявляют жалобы на:

• затруднение носового дыхания;
• головные боли (чаще лицевая, затылочная, височно-теменная области);
• нарушение подвижности глазного яблока;
• деформацию твердого и мягкого неба;
• припухлость тканей;
• экзофтальм;
• опущение века;
• заложенность и гнойные выделения из носа, нередко с примесью крови.

Типичные зоны распространения боли при локализации опухолей в придаточных пазухах

От момента начала заболевания до появления характерных клинических признаков может пройти от 6 до 10 месяцев. Основное значение имеет расположение первичного патологического очага в анатомическом пространстве, образованном носом или синусом. К примеру, при поражении задней стенки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи симптомы появляются в стадии прорастания объемного образования в крылонебную ямку черепа.

Своевременное выявление опухолей в обсуждаемой анатомической области на поликлиническом этапе зависит от уровня подготовки врача.

При осмотре доктор обращает внимание на наличие:

• выделений из носа;
• местных отеков;
• затруднения дыхания;
• ограничения движений глазных яблок;
• нарушения чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва.

В случае подозрения на опухолевый процесс больного направляют на консультацию к онкологу.

Алгоритм диагностики новообразований носа и/или придаточной пазухи включает применение инструментальных и лабораторных методов исследования. К числу последних относят общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение антител к ВИЧ, гепатитам В, С и др.

В обязательном порядке доктор оценивает цитологические и патоморфологические характеристики полученного биоптата опухоли.

Данная процедура позволяет определить:

• размеры и глубину инвазии рака;
• гистологическое строение новообразования;
• степень дифференцировки (Gx-G4);
• вовлеченность регионарных лимфатических узлов.

Изучение биоптата опухоли в лаборатории

С целью визуализации патологических очагов носа и прилежащих тканей используют обзорную рентгенографию, КТ (ПЭТ-КТ), МРТ, УЗИ, эндоскопию.

На амбулаторно-поликлиническом этапе методом скрининга рака носа и патологических процессов в придаточных пазухах является обзорная рентгенография. Указанный вид диагностики позволяет выявить затенение и наличие уровня жидкости в пораженном синусе, нарушение целостности костных структур. При обнаружении перечисленных патологических изменений пациента направляют на КТ.

Компьютерная томография – современный высокоточный метод визуализации, позволяющий детально изучить плотные структуры организма. Возможности выявления заболеваний носа и локальных повреждений черепа с помощью рентгеновского сканирования связаны с различным поглощением лучей нормальными и измененными тканями в ходе КТ. Исследование также хорошо показывает наличие кровоизлияний и кальцификатов.

Первичные снимки опухолей в околоносовых пазухах получают в аксиальной плоскости. Далее врач может обрабатывать сканограммы специальными алгоритмами, позволяющими изучать анатомические объекты в различных проекциях, в том числе в виде 3D-моделей.

Для увеличения диагностических возможностей рентгенологи рекомендуют проведение процедуры с контрастированием. Препарат накапливается в кровеносных сосудах, повышая плотность анатомических структур с высокой степенью васкуляризации, что дает возможность получить более информативные КТ-снимки пазухи.

При поражении клетками рака регионарных лимфатических узлов показано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости. Пациентам с опухолями носа в III-IV стадиях заболевания рекомендуют проведение ПЭТ-КТ с целью исключения отдаленных метастазов и оценки эффективности лечения.

Плоскоклеточный рак на КТ (нос и гайморова пазуха слева)

КТ оказывает лучевую нагрузку на пациента, в связи с чем применение данного метода обследования противопоказано в период беременности (на любом сроке) и ранний детский возраст.

Дополнительным ограничением к компьютерной томографии носа является масса тела свыше 150 кг ввиду фиксированных размеров кольца аппарата.

При планировании диагностической процедуры с усилением учитывают наличие или отсутствие дополнительных характеристик.

КТ опухоли с контрастированием не проводят у пациентов с:

• аллергией на йод;
• повышенным уровнем креатинина в крови на фоне хронической почечной недостаточности;
• увеличенной выработкой гормонов щитовидной железой (тиреотоксикозом);
• сахарным диабетом (при условии постоянного приема Метформина).

Кормящей женщине после выполнения компьютерной томографии носовой полости или пораженной пазухи доктор порекомендует провести двухкратное сцеживание. Молоко на этот период следует заготовить заранее.

МРТ – метод диагностики, в основе которого лежит измерение изменения сигналов от ядер атомов водорода при воздействии магнитного поля. Четкость томограмм зависит от концентрации жидкости в анатомических объектах исследуемой области. Ответные электрические импульсы регистрируются детекторами и поступают в ЭВМ, где с помощью специальных программ формируются изображения.

МРТ носа и прилежащих структур используют при необходимости визуализации очагов рака и метастазов в мягких тканях, особенно при распространении опухоли в интракраниальное пространство. Метод позволяет выявить атипичные очаги в полушариях, определить наличие/отсутствие канцероматоза мозговых оболочек.

МР-снимок поражения опухолью (гайморова пазуха)

Информативность данного метода визуализации повышается при внутривенном введении раствора на основе гадолиния. МРТ с усилением позволяет определить степень вовлеченности в патологический процесс ветвей тройничного нерва. Признаками периневрального распространения элементов новообразования является накопление контрастного препарата в участках аксональных повреждений.

В более поздних стадиях опухоли полости носа инфильтрация мозговых структур клетками рака приводит к разрушению костных каналов, что лучше отображается на экране компьютерного томографа.

Противопоказаниями к магнитно-резонансной томографии являются:

• наличие металлических имплантов;
• масса тела более 120 кг;
• беременность в 1 триместре;
• клаустрофобия (для аппаратов закрытого типа);
• непереносимость гадолиния и тяжелая форма почечной недостаточности (в случае проведения сканирования с усилением).

КТ и МРТ дополняют друг друга. Применение данных методов лучевой диагностики позволяет визуализировать пораженные опухолью анатомические структуры, предположить стадию рака, выбрать объем оперативного вмешательства, провести мониторинг в процессе консервативного лечения.

В комплексной диагностике новообразований носа и карцином в придаточных пазухах используют ультразвуковое исследование и риноэндоскопию. Применение УЗ-технологий в медицине основано на получении акустических сигналов от тканей при воздействии высокочастотных волн. Изображения анатомических структур выводятся на экран монитора в режиме реального времени. Данный метод визуализации позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов и выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (для уточнения характеристик рака).

Ультразвуковая доплерография дает возможность определить поражение брахиоцефальных сосудов опухолью (встречается в 5-10% случаев метастазов карциномы в область шеи).

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки – диагностическая методика в оториноларингологии, с помощью которой врач может визуализировать новообразование и выполнить биопсию с последующим цитологическим и гистологическим анализами. Риноскоп представляет оптическую систему в форме трубки с камерой на конце. Изображения слизистых оболочек выводятся на монитор компьютера в увеличенном масштабе. Во время процедуры применяют местную анестезию. Основным противопоказанием к выполнению исследования является носовое кровотечение.

Проведение эндоскопии носа и носоглотки

Лица с новообразованиями носа и атипичными очагами в придаточных пазухах получают медицинскую помощь в специализированных отделениях опухолей головы и шеи. Выбор тактики ведения больного зависит от локализации, размеров, темпов роста, распространенности патологических клеток.

В большинстве случаев к таким пациентам применяют комплексный подход. Самостоятельное выполнение хирургического лечения рака обсуждаемой анатомической области может быть оправдано в начальных стадиях заболевания.

После удаления новообразования носа и/или пазухи врач-патологоанатом детально изучает биоптат. Заключения лабораторных анализов материала являются ключевыми в решении вопроса о проведении лучевой или химиотерапии. Последние применяют в случае выявления атипичных клеток в краях резекции или обнаружения опухолевой инвазии в интракраниальных структурах. При отсутствии указанных изменений пациентам рекомендуют динамическое наблюдение. Сомнительные результаты исследования служат поводом к назначению дополнительной консультации у онколога и пересмотра стекол гистологических препаратов.

При контактном распространении опухолей полости носа, вовлечении лимфоузлов, наличии отдаленных метастазов используют комбинированные методы лечения:

• предоперационную лучевую и/или химиотерапию;
• хирургическое вмешательство на первичном очаге;
• радикальную шейную диссекцию (при недостаточной эффективности облучения зоны регионарных метастазов).

Вопрос об операбельности рака решается индивидуально. Резекцию новообразования не проводят при отсутствии потенциальной возможности полностью удалить первичный очаг на макроскопическом уровне ввиду особенностей анатомического расположения.

К прогностически неблагоприятным факторам относят распространение опухолей на:

• глубокие жевательные мышцы;
• крылонебную и височную ямки;
• основание черепа;
• носоглотку;
• кожу и лимфатические узлы;
• внутреннюю и наружную сонные артерии.

Радикальные операции не выполняют у пациентов с IVC стадией заболевания. Таким больным показано проведение паллиативного лечения.

Источники:

1. Диагностика и лечение злокачественных опухолей носа и придаточных пазух. Клинические рекомендации. / Подвязников С.О., Пачес А.И. и др. / Сибирский онкологический журнал. – Вып. 6 (48). – 2011. – С. 90-95.
2. Методы диагностической визуализации при определении распространения и стадирования рака полости носа и придаточных пазух. / Ходжибекова Ю.М., Курбанбаева Х.Н., Исмаилова М.Х. / Стоматология. – Вып. 3 (80). – 2020. – С. 80-82.
3. Рак полости носа и придаточных пазух. Клинические рекомендации. / Ассоциация онкологов России. - 2020. – С. 1-47.